Mẫu bản đăng ký chuyển đổi cơ cấu cây trồng trên đất trồng lúa (Mẫu số 04.CĐ - Nghị định 94/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 04.CĐ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…, ngày … tháng … năm …

BẢN ĐĂNG KÝ CHUYỂN ĐỔI CƠ CẤU CÂY TRỒNG TRÊN ĐẤT TRỒNG LÚA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn): ……………………

1. Tên tổ chức hoặc người đại diện của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình: .......................................

2. Chức vụ người đại diện tổ chức: ………………………………………………………………………

3. Số CMND/Thẻ căn cước …………….. Ngày cấp: …………. Nơi cấp ……………………………..

Hoặc Giấy chứng nhận ĐKKD (tổ chức) …….. Ngày cấp: .... Nơi cấp ………………………………

4. Địa chỉ: ………………………………….. Số điện thoại: ………………………………………………

5. Diện tích chuyển đổi ... (m², ha), thuộc thửa đất số ..., tờ bản đồ số ….. khu vực, cánh đồng ………………………………………………………………………………………………………………….

6. Mục đích

a) Trồng cây hàng năm:

- Chuyển đổi từ đất 1 vụ lúa/năm: tên cây trồng ……….., vụ ………………………………………….

- Chuyển đổi từ đất 2 - 3 vụ lúa/năm: tên cây trồng ……….., vụ ………………………………………

- Chuyển đổi từ đất lúa nương: tên cây trồng …………………………………………………………..

b) Trồng cây lâu năm:

- Chuyển đổi từ đất 1 vụ lúa/năm: tên cây trồng ………….., năm ……………………………………...

- Chuyển đổi từ đất 2 - 3 vụ lúa/năm: tên cây trồng …………, năm …………………………………..

- Chuyển đổi từ đất lúa nương: tên cây trồng ………….., năm ......................................................

c) Trồng lúa kết hợp nuôi trồng thủy sản:

- Chuyển đổi từ đất 1 vụ lúa/năm: Loại thủy sản ………, năm ………………………………………

- Chuyển đổi từ đất 2 - 3 vụ lúa/năm: Loại thủy sản …….., năm ………………………………………

7. Cam kết thực hiện đúng quy hoạch, kế hoạch chuyển đổi của địa phương; trường hợp làm hư hỏng hệ thống giao thông thủy lợi, giao thông nội đồng sẽ có biện pháp khắc phục kịp thời và bồi thường nếu ảnh hưởng xấu tới sản xuất lúa của các hộ ở khu vực liền kề; thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về quản lý, sử dụng đất trồng lúa./.