Mẫu áp dụng đối với người Việt Nam (Mẫu số 01 - Quyết định 21/2013/QĐ-UBND của Ninh Thuận)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________________________
9 , ngày tháng năm 20
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
_____________________________
Kính gửi:..................................... 10
Họ và tên:................................................................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 11.......................................................................................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:............... Ngày cấp:......................... Nơi cấp:...............
Điện thoại:............................................................................ Email (nếu có):................................................................................. ......................................................................................................................................................................
Văn bằng chuyên môn: 12................................................................................................................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
| 1. | Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | * |
| 2. | Văn bản xác nhận quá trình thực hành | * |
| 3. | Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật Lý lịch tư pháp) | * |
| 4. | Sơ yếu lý lịch | * |
| 5. | Hai ảnh 04cm x 06cm | * |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) |
____________________________
9Địa danh.
10Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
11Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
12Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 15 mẫu Khám chữa bệnh hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.