Mẫu áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo (Mẫu số 02 - Quyết định 21/2013/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________________________________}

               ⁵⁵        , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁵⁶                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁵⁷.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có):.....................................................................

Văn bằng chuyên môn: 58........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:.......................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{____________________________________}       

⁵⁵ Địa danh.

⁵⁶ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵⁷ Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁵⁸ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

XI. Thủ tục cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế.

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

- Chuyên viên thụ lý, thẩm tra hồ sơ, tham mưu thẩm định cơ sở, chuẩn bị văn bản trình lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y: 85 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y kiểm tra hoàn chỉnh thủ tục, trình lãnh đạo Sở: 01 ngày;

- Lãnh đạo Sở xem xét, ký duyệt: 01 ngày;

- Chuyển kết quả về Bộ phận “một cửa” để thu lệ phí và trả kết quả cho khách hàng: 01 ngày.

2. Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính Nhà nước.

3. Hồ sơ: 01 bộ

- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu);

- Bản sao quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài (có chứng thực);

- Bản sao chứng chỉ hành nghề của tất cả người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (có chứng thực);

- Danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (theo mẫu);

- Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế (theo mẫu);

- Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề (nếu có);

- Bản sao tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (có chứng thực);

- Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn.

4. Thời hạn giải quyết: thời gian tối đa: 90 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Cá nhân;

- Tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế Ninh Thuận.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

8. Phí, lệ phí: tùy theo hình thức tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh:

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (mẫu kèm theo):

- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Có quyết định thành lập của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Nhà nước thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động phải có đủ các điều kiện sau đây: 

+ Đáp ứng các quy định của quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

+ Có đủ người hành nghề phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.

+ Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Trường hợp đăng ký thành lập phòng khám chuyên khoa hoặc bác sĩ gia đình thì ngoài các điều kiện quy định như trên, người đứng đầu cơ sở phải là người hành nghề có bằng cấp chuyên môn phù hợp với loại hình hành nghề.

11. Căn cứ pháp lý thủ tục hành chính:

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ Tài chính về việc quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.