Mẫu áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng (Mẫu số 01 - Quyết định 21/2013/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng

hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29

Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

               ²³       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...................................... ²⁴                                   

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ²⁵.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:............................................... Email ( nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: 26........................................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ:........................ Ngày cấp:.................. Nơi cấp:...........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất                                                                                                                                                 *

2. Do bị hư hỏng     *

3. Do bị thu hồi       *

Kính đề nghị quý                 cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

²³Địa danh.

²⁴Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

²⁵Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

²⁶Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

III. Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do bị hư hỏng

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế;

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

- Chuyên viên thụ lý, thẩm định hồ sơ, chuẩn bị văn bản trình Hội đồng tư vấn xét cấp chứng chỉ: 25 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y kiểm tra hoàn chỉnh thủ tục, trình lãnh đạo Sở: 01 ngày;

- Lãnh đạo Sở xem xét, ký duyệt: 01 ngày;

- Chuyển kết quả về Bộ phận “một cửa” để thu lệ phí và trả kết quả cho khách hàng: 01 ngày.

2. Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính Nhà nước.

3. Hồ sơ: 01 bộ:

- Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu);

- Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng được chụp trong vòng 6 tháng).

4. Thời hạn giải quyết: thời gian tối đa: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Cá nhân;

- Tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế Ninh Thuận.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

8. Phí, lệ phí: 340.000 đồng, gồm:

- Phí thẩm định:     150.000 đồng;

- Lệ phí:                 190.000 đồng.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (mẫu kèm theo): đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

+ Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam.

+ Giấy chứng nhận là lương y.

+ Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền;

- Có giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

- Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của toà án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của toà án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự;

- Có giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục.

11. Căn cứ pháp lý thủ tục hành chính:

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ Tài chính về việc quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.