Mẫu ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH (Mẫu số 1 - Quyết định 23/2014/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

MẪU 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

Kính gửi: Bệnh viện/Trung tâm Y tế.......................

Căn cứ Quyết định số: /2014/QĐ-UBND ngày.../.../2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận về việc quy định trình từ, thủ tục và mức hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận.

Tôi tên...................................................................................., sinh năm...................

Địa chỉ..........................., xã/thị trấn....................., huyện/thành phố................ tỉnh Ninh Thuận

Điện thoại: ................................................................................................................

Là đối tượng quy định tại khoản....................................................... Điều 2 Quyết định số: ............/2014/QĐ-UBND ngày...... tháng....... năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận

Tôi mắc bệnh.............................................................................................................

Thời gian....................................................................................................................

Nơi điều trị: ...............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện/thành phố........................................ là .............................................. đồng (đính kèm biên lai/hóa đơn...........................................)

Tôi viết đơn này kính mong Quý cấp hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để cho bản thân và gia đình bớt phần khó khăn.

Tôi xin chân thành cảm ơn.