Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Chi phí gian hàng khi tham gia triển lãm, hội chợ, sự kiện công nghệ quốc tế theo chương trình xúc tiến của Thành phố

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên doanh nghiệp: ...................................................................................................

2. Loại hình doanh nghiệp:

☐ Doanh nghiệp khoa học và công nghệ.

☐ Doanh nghiệp công nghệ cao.

☐ Doanh nghiệp công nghệ số

☐ Doanh nghiệp có sản phẩm khoa học và công nghệ.

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .................................................

Cơ quan cấp: .............................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: ................................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……….

5. Mã số thuế: ..............................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên: ..................................................................................................................

- Chức vụ: ....................................................................................................................

- Số CCCD/Định danh cá nhân/ hộ chiếu: ..................................................................

- Điện thoại: .................................................................................................................

- Email: ........................................................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ TRIỂN LÃM, HỘI CHỢ, SỰ KIỆN CÔNG NGHỆ QUỐC TẾ

1. Tên triển lãm, hội chợ, sự kiện: ...............................................................................

2. Địa điểm tổ chức: ....................................................................................................

3. Thời gian tổ chức: Từ ngày .......................... đến ngày ................................

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Chi phí vận hành Sàn Giao dịch công nghệ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức quản lý, vận hành Sàn: .........................................................................

2. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ số: .....................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: ................................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

4. Mã số thuế: ..............................................................................................................

5. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên: ..................................................................................................................

- Chức vụ: ....................................................................................................................

- Số CCCD/Định danh cá nhân/ hộ chiếu: ..................................................................

- Điện thoại: ...............................................................................................................

- Email: ........................................................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ SÀN GIAO DỊCH CÔNG NGHỆ

1. Tên Sàn Giao dịch công nghệ:

2. Địa điểm hoạt động: ................................................................................................

3. Thời điểm bắt đầu đưa vào vận hành/ vận hành thử nghiệm: .................................

4. Văn bản của Thành phố phê duyệt Sàn Giao dịch công nghệ:

- Tên, số, ký hiệu văn bản: ...........................................................................................

- Ngày ban hành: .........................................................................................................

- Cơ quan ban hành: ...................................................................................................

5. Mô hình tổ chức, quản lý và vận hành: .................................................................

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ: Hỗ trợ

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Miễn phí sử dụng vị trí đặt thiết bị, cáp viễn thông tại hệ thống

hạ tầng kỹ thuật phục vụ đô thị thông minh của Thành phố

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức: ................................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ/ giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

Đề nghị được miễn phí sử dụng vị trí đặt thiết bị, cáp viễn thông tại hệ thống hạ tầng kỹ thuật phục vụ đô thị thông minh của Thành phố trong thời gian 02 năm theo khoản 5 Điều 6 Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND.

2. Hình thức triển khai:

Tổ chức, doanh nghiệp thực hiện đầu tư, lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông theo hình thức xã hội hóa (dự án đầu tư hoặc khai thác sử dụng tài sản công).

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Chi phí kiểm định, hiệu chuẩn trang thiết bị; xây dựng và vận hành hệ thống

tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức: ................................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): …

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

☐ Chi phí kiểm định trang thiết bị của trung tâm nghiên cứu và phát triển.

☐ Chi phí hiệu chuẩn trang thiết bị của trung tâm nghiên cứu và phát triển.

☐ Chi phí kiểm định trang thiết bị của phòng thí nghiệm.

☐ Chi phí hiệu chuẩn trang thiết bị của phòng thí nghiệm.

☐ Chi phí xây dựng hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng.

☐ Chi phí vận hành hệ th

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Đầu tư, nâng cấp và vận hành hạ tầng khoa học công nghệ,

đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức:

a) Tổ chức thuộc thành phố Hà Nội
☐ Cơ quan, đơn vị sự nghiệp công lập thuộc thành phố Hà Nội.
☐ Doanh nghiệp do thành phố Hà Nội nắm giữ 100% vốn điều lệ.
☐ Tổ chức khác thuộc thành phố Hà Nội theo quy định (ghi rõ): ..................

b) Tổ chức công lập không thuộc thành phố Hà Nội
☐ Cơ sở giáo dục đại học công lập.
☐ Cơ sở giáo dục nghề nghiệp công lập.
☐ Tổ chức khoa học và công nghệ công lập.
☐ Doanh nghiệp nhà nước không thuộc thành phố Hà Nội.

c) Tổ chức ngoài công lập
☐ Cơ sở giáo dục đại học.
☐ Tổ chức khoa học và công nghệ ngoài công lập.
☐ Doanh nghiệp tư nhân
☐ Tổ chức khác (ghi rõ): ..................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày ... tháng ... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/NỘP DẦN KINH PHÍ BỒI HOÀN

Kính gửi: Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

thành phố Hà Nội

1. Thông tin chung

- Họ và tên:

- Số định danh cá nhân/CCCD:

2. Thông tin về nghĩa vụ bồi hoàn kinh phí được hỗ trợ

Đã được hỗ trợ theo Quyết định số: ........../QĐ-SKHCN ngày ......./...../..........của Sở Khoa học và Công nghệ; Hợp đồng số …………………ngày ……/……/

Quyết định kết thúc/chấm dứt hỗ trợ số ........../QĐ-SKHCN ngày ......./...../..........của Sở Khoa học và Công nghệ.

Thông báo bồi hoàn số ........... ngày ................ của Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo thành phố Hà Nội.

Tổng số kinh phí phải bồi hoàn: ....................... đồng.

3. Nội dung đề nghị (đánh dấu x vào ô tương ứng)

☐ Gia hạn thời hạn bồi hoàn: đề nghị gia hạn ...... tháng (tối đa không quá 12 tháng), đến ngày ................;

☐ Nộp dần kinh phí bồi hoàn theo phương án dưới đây (tổng thời gian nộp dần tối đa không quá 24 tháng kể từ ngày hết thời hạn bồi hoàn).

Phương án nộp dần:

4. Lý do đề nghị và hoàn cảnh khó khăn

5. Hồ sơ, tài liệu kèm theo (liệt kê đầy đủ các tài liệu gửi kèm theo)

- Tài liệu chứng minh hoàn cảnh khó khăn có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền;

- Bản sao Thông báo bồi hoàn của Quỹ;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Tôi cam kết thực hiện đúng phương án gia hạn/nộp dần được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận; nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày ... tháng ... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TẠM DỪNG CẤP KINH PHÍ HỖ TRỢ/

TIẾP TỤC CẤP KINH PHÍ HỖ TRỢ

Kính gửi: Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

thành phố Hà Nội

1. Thông tin chung:

Họ và tên nghiên cứu sinh: ............................... Cơ sở đào tạo: .

Được hỗ trợ theo Quyết định số: ........../QĐ-SKHCN ngày ......./...../..........của Sở Khoa học và Công nghệ; Hợp đồng số …………………ngày ……/……/

2. Nội dung đề nghị (đánh dấu x vào ô tương ứng)

☐ 2.1. Đề nghị tạm dừng cấp kinh phí hỗ trợ

- Lý do: ☐ Nghỉ thai sản ☐ Nghỉ ốm

- Thời gian tạm dừng: từ ngày ................ đến ngày ................ (dự kiến);

- Đề nghị Quỹ tạm dừng cấp kinh phí hỗ trợ kể từ thời điểm tạm dừng học tập nêu trên.

☐ 2.2. Thông báo tiếp tục học tập và đề nghị tiếp tục cấp kinh phí hỗ trợ

- Đã tạm dừng học tập từ ngày ................ đến ngày ................;

- Quay trở lại học tập từ ngày ................;

- Đề nghị Quỹ tiếp tục cấp kinh phí hỗ trợ theo tiến độ thực tế kể từ thời điểm quay trở lại học tập.

3. Hồ sơ, tài liệu kèm theo

- Quyết định/văn bản của cơ sở đào tạo cho phép tạm dừng học tập, bảo lưu kết quả học tập (đối với đề nghị tạm dừng);

- Giấy tờ chứng minh nghỉ thai sản, nghỉ ốm theo quy định;

- Xác nhận của cơ sở đào tạo về việc nghiên cứu sinh quay trở lại học tập (đối với thông báo tiếp tục học tập);

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Tôi cam kết nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo thành phố Hà Nội xem xét, giải quyết./.

Mẫu số 04

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

1. Nghiên cứu sinh: ............................... Cơ sở đào tạo: .

2. Được hỗ trợ theo Quyết định số: ........... ngày .......................... của

3. Nội dung nghiên cứu đã được phê duyệt:

4. Nội dung đề nghị điều chỉnh và lý do:

5. Tác động của việc điều chỉnh; cam kết bảo đảm phục vụ giải quyết bài toán lớn:

6. Hồ sơ kèm theo

- Thuyết minh nội dung nghiên cứu sau khi điều chỉnh;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Kính đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ xem xét, giải quyết./.

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU SINH

(Dùng cho trường hợp hỗ trợ tham dự hội nghị, hội thảo khoa học;

hỗ trợ công bố quốc tế)

Kính gửi: Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

thành phố Hà Nội

I. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (đánh dấu x vào ô tương ứng)

☐

Hỗ trợ tham dự hội nghị, hội thảo khoa học

☐

Hỗ trợ công bố quốc tế

II. THÔNG TIN NGHIÊN CỨU SINH

Họ và tên:

................

Cơ sở đào tạo:

Quyết định hỗ trợ nghiên cứu sinh số: ......./QĐ-SKHCN ngày ....../......./.......của Sở Khoa học và Công nghệ; Hợp đồng số ……../………… ngày ……/……/

III. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Hỗ trợ tham dự hội nghị, hội thảo khoa học

Tên hội nghị, hội thảo khoa học:

Đơn vị tổ chức:

Địa điểm tổ chức:

Tên báo cáo/nội dung tham gia:

Kỷ yếu hội thảo, hội nghị khoa học:

2. Hỗ trợ công bố quốc tế

Tên bài báo/công bố:

Tên tạp chí/kỷ yếu hội thảo, hội nghị khoa học:

Tổ chức xuất bản:

Thuộc danh mục (nếu có):

Thời gian công bố:

IV. CAM KẾT CỦA NGHIÊN CỨU SINH

a) Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai;

b) Tuân thủ quy định về liêm chính khoa học; thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo và các nghĩa vụ theo quy định tại Nghị quyết số 57/2026/NQ-HĐND;

c) Không nhận trùng lặp nguồn hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho cùng một nội dung.

V. HỒ SƠ KÈM THEO (liệt kê những tài liệu phù hợp với nội dung đề nghị hỗ trợ)

- Thư mời/thông báo chấp nhận báo cáo (đối với hội nghị, hội thảo); báo cáo đăng tại kỷ yếu hội nghị, hội thảo khoa học;

- Tài liệu minh chứng chấp nhận đăng bài, công bố quốc tế (đối với công bố quốc tế);

- Các tài liệu liên quan khác, nếu có.

Kính đề nghị Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo thành phố Hà Nội xem xét, hỗ trợ./.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU SINH

(Dùng khi nộp hồ sơ để xét hỗ trợ)

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN NGHIÊN CỨU SINH

Họ và tên: ................................................ Ngày sinh:

Số định danh cá nhân/CCCD: .................... Ngày cấp: ........... Nơi cấp:

................

Địa chỉ:

Điện thoại: .......................... Thư điện tử:

Số tài khoản: ............................... Tại:

Cơ sở đào tạo:

Chuyên ngành/Ngành đào tạo: .................... Người hướng dẫn:

Quyết định công nhận nghiên cứu sinh số: ........... ngày ........................... của

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU PHỤC VỤ GIẢI QUYẾT BÀI TOÁN LỚN CỦA THÀNH PHỐ

Tên đề tài/định hướng nghiên cứu của luận án:

Bài toán lớn của Thành phố được phục vụ giải quyết:

III. CAM KẾT CỦA NGHIÊN CỨU SINH

a) Theo học chương trình đào tạo tiến sĩ và tương đương, tập trung toàn thời gian theo quy định tại khoản 3 Điều 11 Nghị quyết số 57/2026/NQ-HĐND; dành thời gian cho học tập, nghiên cứu theo quy định;

b) Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai;

c) Tuân thủ quy định về liêm chính khoa học; thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo và các nghĩa vụ theo quy định của cơ quan có thẩm quyền;

d) Không nhận trùng lặp các hỗ trợ theo chính sách quy định tại các văn bản quy phạm pháp luật khác cho cùng một nội dung.

IV. HỒ SƠ KÈM THEO (liệt kê những tài liệu phù hợp với nội dung đề nghị hỗ trợ được gửi kèm theo)

- Đơn đề nghị hỗ trợ;

- Thuyết minh nội dung nghiên cứu;

- Bản sao bộ hồ sơ xét tuyển, công nhận nghiên cứu sinh có xác nhận của cơ sở đào tạo;

- Tài liệu liên quan khác (nếu có).

Kính đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ, Quỹ Phát triển khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo thành phố Hà Nội xem xét, hỗ trợ./.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất cộng đồng

____________________

Kính gửi: ....................................(1)

Tên đại diện cộng đồng dân cư: ...............................................

Địa chỉ: .....................................................................

Điện thoại:...... Fax:...... Email:...........................................

Căn cứ thông báo kế hoạch thực hiện hoạt động hỗ trợ phát triển sản xuất của ......(1), tôi đại diện cho nhóm cộng đồng (nêu tên thành viên của nhóm) đề nghị ......(1) hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất với các nội dung chính như sau:

1. Tên dự án:....................................

2. Địa bàn thực hiện:.........................................................

3. Quy mô dự án:..............................................................

4. Tiến độ thực hiện dự kiến:.................................................

5. Nội dung đề nghị hỗ trợ

(1) Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ; mức hỗ trợ theo từng nội dung cụ thể (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ theo từng nội dung đó)

(2) Đề nghị hỗ trợ chi tiết các năm thực hiện dự án (nếu hỗ trợ trong nhiều năm).

6. Cam kết của nhóm cộng đồng

Chúng tôi gồm (tên cụ thể của đại diện nhóm cộng đồng và các thành viên) cam kết:

(1) Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

(2) Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

(3) Bảo đảm đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

(4) Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

7. Tài liệu kèm theo (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm).

THÀNH VIÊN THAM GIA

Ghi chú: (1) Tên Phòng chuyên môn trực thuộc cấp xã thông báo kế hoạch thực hiện hoạt động hỗ trợ phát triển sản xuất.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất
liên kết theo chuỗi giá trị

______________

Kính gửi: ..............................(1)

Tên chủ trì liên kết đề xuất dự án:...........................................

Người đại diện theo pháp luật:................................................

Chức vụ: .....................................................................

Giấy đăng ký kinh doanh số/Quyết định thành lập ............. ngày cấp........

Địa chỉ: ...........................

Điện thoại:...... Fax:.................. Email: ..............................

Căn cứ Chương trình mục tiêu quốc gia ......, (tên chủ trì liên kết đề xuất dự án) đề nghị ......(1):

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Loại sản phẩm, dịch vụ: ...................................................

2. Địa bàn thực hiện: ........................................................

3. Quy mô dự án:..........................................................

4. Tiến độ thực hiện dự kiến: ................................................

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

1. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước)

2. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ:......................................

Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): ............

III. CAM KẾT: .................. (tên chủ trì liên kết đề xuất dự án) cam kết:

1. Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

3. Bảo đảm đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm): ......