Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình

I. THÔNG TIN THÀNH VIÊN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

Điền thông tin theo mã như sau:

Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5.

Cột 7: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2.

Cột 10: Đang đi học ghi mã 1; Không đ

Mẫu số 2.3. Phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình

Mẫu số 2.2. Phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình

Mẫu số 2.1. Phiếu A - Nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình

Mẫu số 31. Phiếu thu thập hông tin về thửa đất

(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)

Tên xã, phường: ………………………………………………………………

Tên người được điều tra: ……………………………………………………………….

- Địa chỉ⁽¹⁾:……………..; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá:…………………..

- Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá: ....................... triệu đồng/bất động sản

- Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá:............ triệu đồng/thửa hoặc .................. đồng/m²

- Giá thuê đất, giá thuê mặt bằng: .............................. ……………………………đồng/m²

- Giá kinh doanh sản phẩm, dịch vụ:……………………………………………………..

- Nguồn thông tin: .........................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: …................... ; thửa đất số: ....................; diện tích: ....................... m².

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾:.........................................................................................................

- Kích thước mặt tiền: ….......... m; kích thước chiều sâu thửa đất: ............................ m

- Hình thể thửa đất: hình chữ nhật , hình bình hành , hình vuông , hình thang xuôi , hình thang ngược , hình đa giác , hình chữ L , hình khác .

- Mục đích sử dụng đất:.................................................................................................

- Khoảng cách đến thửa đất chuẩn: .......................................................................................

- Khoảng cách gần nhất từ thửa đất đến:

+ Trung tâm hành chính:................. m; + Trung tâm thương mại, chợ: ................... m;

+ Cơ sở giáo dục: ............................ m; + Cơ sở thể dục, thể thao: .......................... m;

+ Cơ sở y tế: .................................... m; + Công viên, khu vui chơi giải trí: ............. m.

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng kỹ thuật:

+ Điều kiện về giao thông: Độ rộng:.........m; cấp đường:.........; kết cấu mặt đường:......................................; tiếp giáp với mặt đường:.....................................................

+ Điều kiện về cấp thoát nước: .......................................................................................

+ Điều kiện về cấp điện:......................................................................................................

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng xã hội:

+ Hạ tầng giao thông công cộng: ...................................................................................

+ Hạ tầng không gian: ....................................................................................................

+ Hạ tầng cung cấp dịch vụ: .............

Mẫu số 30. Phiếu thu thập thông tin về thửa đất

(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Tên xã (phường): ..............................................................................................................

Tên người được điều tra: .................................................................................................

Địa chỉ ⁽¹⁾………………………………; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá: .........

Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá: .......................... triệu đồng/bất động sản

Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá:……triệu đồng/thửa hoặc………………..đồng/m²

Nguồn thông tin: ................................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ……………; thửa đất số: ………………; diện tích: ............................ m²

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾: ...........................................................................................................

- Khoảng cách gần nhất đến nơi sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ...........................................

Chi tiết: Tiếp giáp quốc lộ □, tiếp giáp tỉnh lộ □, tiếp giáp xã lộ □, không tiếp giáp lộ □.

- Mục đích sử dụng ⁽³⁾: .......................................................................................................

- Đặc điểm về năng suất cây trồng, vật nuôi (hệ thống tưới tiêu, độ phì của đất…):…………………………………………………………………………………………..

- Địa hình: ……………………………………………………………………………...

- Điều kiện giao thông phục vụ sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ...............................................

.............................................................................................................................................

- Thông tin khác (nếu có):........................................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

- Loại cây trồng (thủy sản nuôi trồng): ................................; Năm trồng (nuôi trồng): .............

- Công trình xây dựng phục vụ sản xuất nông nghiệp: Loại công trình: ….......................; năm xây dựng: ...............; giá trị của công trình xây dựng:......................... triệu đồng.

- Tài sản khác (nếu có):..............................................................................................................

3. Các thông tin về thu nhập, chi phí từ việc sử dụng đất

Mẫu số 29. Phiếu thu thập thông tin về các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã

hội, quản lý và sử dụng đất đai ảnh hưởng đến giá đất tại xã/phường/…

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ CÁC YẾU TỐ TỰ NHIÊN, KINH

TẾ - XÃ HỘI, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG ĐẤT ĐAI ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ ĐẤT TẠI XÃ/PHƯỜNG/…

Tên xã (phường):

…………………………………………………………………………

1. Thuộc vùng: đồng bằng □ trung du □ miền núi □

2. Các thông tin về kinh tế - xã hội

- Giá trị tổng sản phẩm bình quân: …………đồng/ha, so với mức bình quân chung

của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

- Thu nhập bình quân năm: ……………đồng/người, so với mức bình quân chung

của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

- Dân số: ……………người, mật độ dân số: ……………người/km², so với mật độ

dân số của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

3. Các thông tin về kết cấu hạ tầng (so với điều kiện chung của tỉnh)

- Giao thông: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cấp, thoát nước: Tốt □, trung bình □, kém □

- Thủy lợi: Tốt □, trung bình □, kém □

- Điện: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cơ sở giáo dục: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cơ sở y tế: Tốt □, trung bình □, kém □.

4. Các thông tin về cung cấp dịch vụ (so với điều kiện chung của tỉnh)

- Dịch vụ vật tư, kỹ thuật nông nghiệp: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

- Dịch vụ tài chính, tín dụng: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

- Dịch vụ thông tin liên lạc: Tốt □, trung bình □, kém □.

- Thương mại: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

5. Các thông tin khác

- Quy hoạch xây dựng chi tiết: đã được phê duyệt □, chưa được phê duyệt □.

- Số thửa đất đã được xác định lại giá đất, đã trúng đấu giá trong năm điều tra:

……thửa.

…, ngày......tháng......năm......

Người điều tra

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 19. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN

ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi:..................................

Mẫu số 14. Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…., ngày ….. tháng ….. năm ………

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:......................................................

Đại diện là ông (bà) ……………………. Số CCCD/CC/Hộ chiếu ......................... cấp ngày …../…../……. tại…………….…………; Quốc tịch .........................................

2. Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................

3. Số điện thoại ………………………; E-mail: .....................................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có):.........................……

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

a) Thông tin, dữ liệu của thửa đất:…………………….

- Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất □ Trích lục bản đồ

□ Lịch sử biến động □ Giá đất

□ Giao dịch đảm bảo □ Quy hoạch sử dụng đất

□ Bản sao GCN □ Thông tin, dữ liệu khác :……………

- Hình thức khai thác, sử dụng : □ Bản giấy :….. bản □ Bản điện tử

b) Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)

c) Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)

d) Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)

đ) Thông tin, dữ liệu về giá đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)

e) Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)

g) Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác: …………………………………

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: .....................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email □ Cổng thông tin đất đai quốc gia

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên

và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức hoặc chữ ký điện tử)

Mẫu số 16. Phiếu kết quả phân tích mẫu nước tại hiện trường (nước mặt/nước dưới đất)

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
------------

NHIỆM VỤ: .....................................................

PHIẾU KẾT QUẢ PHÂN TÍCH MẪU NƯỚC TẠI HIỆN TRƯỜNG

Mẫu số 15. Phiếu kết quả lấy mẫu nước tại mạch lộ

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
----------

PHIẾU KẾT QUẢ LẤY MẪU NƯỚC TẠI MẠCH LỘ

Tháng…….năm…..

Nhiệm vụ: .....................................................................................................

Số hiệu công trình quan trắc: ……………………… Tuyến: ………………………

Vị trí lấy mẫu: ………………………………………………………………………

Thời gian lấy mẫu: …………………………………………………………………

Số lượng mẫu lấy:……………………………………………………………………

Điều kiện thời tiết lúc lấy mẫu: …………….………………………………………

Điều kiện dòng chảy (nếu có): ……………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Các thông tin khác về tình hình ô nhiễm bất thường xung quanh vị trí lấy mẫu (nếu có): ……………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..……

KẾT QUẢ LẤY MẪU

1. Mẫu: ………………… Số hiệu: ……………………… Khối lượng: ……………

2. Mẫu: ………………… Số hiệu: ……………………… Khối lượng: ……………

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* Kết quả phân tích thực địa: pH: ………….; T⁰: …………; Ec: ………………….

..................................................................................................................................

……………… ngày ….. tháng ….. năm 20…..

Mẫu số 14. Phiếu kết quả bơm rửa và lấy mẫu

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
---------

PHIẾU KẾT QUẢ BƠM RỬA VÀ LẤY MẪU

Tháng…….năm…..

Nhiệm vụ: .....................................................................................................

Số hiệu công trình quan trắc: ……………………… Tuyến: …………………

Chiều sâu giếng khoan: trước khi bơm: ……………m; sau khi bơm: ………m.

Đường kính giếng khoan quan trắc: ………………mm.

Chiều sâu mực nước tĩnh giếng khoan (trước khi bơm): ……………m.

Mô tả phương pháp và dụng cụ bơm:

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Thời gian tiến hành bơm: từ …..h….. Đến ..…h….., ngày ..… tháng ..…năm …..

Mô tả diễn biến quá trình bơm nước và tính toán lượng nước được bơm ra:

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

TÀI LIỆU ĐO HỒI PHỤC

THÔNG TIN LẤY MẪU

1. Mẫu: ………………… Số hiệu: ………………… Thể tích: ……………

2. Mẫu: ………………… Số hiệu: ………………… Thể tích: ……………

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* Kết quả phân tích thực địa: pH: ……….; : T⁰………; Ec: ……

..................................................................................................................................

……………… ngày ….. tháng ….. năm …..