Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện trong vòng 05 ngày sau dấu hiệu 1 trên đây:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai cần sa:

………………………………………………()…………………………………………

…………………………………………………………………………………………...

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác)

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần:

………………………………………………………()…………………………………………...………………………………………………………………………

Mẫu số 02. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài phút đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện tối đa là 03 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

………………………………………………()………………………………………………….…………………………………………………………………………

Mẫu số 01. Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy

I. Thông tin cá nhân

II. Kết quả theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Chất ma túy cần xác định tình trạng nghiện (nếu có): ……………………………

2. Kết quả theo dõi các tiêu chuẩn để xác định tình trạng nghiện ma túy:

Ghi chú:

- (*) Tiêu chuẩn xảy ra đồng thời trong vòng ít nhất 01 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 01 tháng thì cần lặp đi lặp lại đồng thời trong vòng 12 tháng.

- Xác định tình trạng nghiện ma túy khi có ít nhất 03 trong 06 tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghi

Mẫu số 04: Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI CÓ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN/ GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI CÓ PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

...............⁵.................

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Thông tư số       /2024/TT-BYT ngày   tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp giấy chứng nhận lương y, giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền và kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của ⁶......................................................................................................

Họ và tên: .................................... Ngày, tháng, năm sinh: ....................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:⁸.......................................................................................................................

Ngày cấp: ................................................ Nơi cấp: ..................................................

Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................

Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền: ........................................

(Thành phần bài thuốc gia truyền:.................)⁹

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

² Số giấy chứng nhận.

³ Chữ viết tắt của cơ quan cấp giấy chứng nhận.

⁴ Ký hiệu của giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁵ Chức vụ của người có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁶ Ghi rõ chức vụ người đứng đầu phòng chuyên môn, nghiệp vụ của cơ quan có thẩm quyền cấp/cấp lại giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁷ Áp dụng đối với trường hợp cấp lại giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phươn

Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN, PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................²...........................................................

Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................

Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............

* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:

1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................

2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

* Thông tin về bài thuốc gia truyền:

- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị: ..........................................................................................................

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): .........................................

- Cách bào chế: ............................................................................................................

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ......................................

- Dạng thuốc: ................................................................................................................

- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: ...........................................................................

- Chỉ định và chống chỉ định: .........................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ..................................................................................................

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:...

* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Tên phương pháp: .......................................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ...................................................................................................

- Chỉ định:...........................

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đã nhận hồ sơ đề nghị ................⁴.............. gồm các giấy tờ sau:⁵

1....................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 01: Đơn đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Kính gửi: ................................²...................

Họ và tên: ............................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:....................................³...........................................................................

Trường hợp đề nghị cấp: ⁴....................................................................................

Số giấy chứng nhận đã cấp: ................Ngày cấp: ..............Nơi cấp:..............(đối với trường hợp cấp lại).

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:⁵

(1) ..........................................................................................................................

(2) ..........................................................................................................................

(3) ..........................................................................................................................

................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai ở trên là của tôi và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung kê khai cũng như các giấy tờ trong bộ hồ sơ này. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi./.

____________________

¹ Địa danh

² Tên cơ quan có thẩm quyền cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

³ Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Ghi rõ cấp mới hoặc cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền theo quy định.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 04: Giấy chứng nhận lương y

GIẤY CHỨNG NHẬN LƯƠNG Y

....................⁴...................

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Thông tư số       /2024/TT-BYT ngày    tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp giấy chứng nhận lương y, giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của ⁵.....................................................................................................

Họ và tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:.⁷.......................................

Ngày cấp: .................................... Nơi cấp: ....................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Số giấy chứng nhận lương y.

³ Chữ viết tắt của cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁴ Chức vụ của người có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁵ Ghi rõ chức vụ người đứng đầu phòng chuyên môn, nghiệp vụ của cơ quan có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁶ Áp dụng đối với trường hợp cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁷ Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁸ Địa danh.

Mẫu số 03: Giấy xác nhận quá trình khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày    tháng     năm 20.....

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: ............................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:² .............................................................................................................

Tôi xin kê khai quá trình khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền như sau:

Trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tôi không có sai phạm gì về đạo đức nghề nghiệp cũng như quy chế chuyên môn.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

¹ Địa danh

² Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại: ...................................................................................................................;

Đã nhận hồ sơ đề nghị ..........⁴..............gồm các giấy tờ sau:⁵

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. 

Mẫu số 01: Đơn đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Kính gửi: ...................................²......................................

Họ và tên: .........................................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ....................................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:³ ..........................................................................................................................

Trường hợp đề nghị cấp:⁴ ................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:⁵

(1) ......................................................................................................................................

(2) ......................................................................................................................................

(3) ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai ở trên là của tôi và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung kê khai cũng như các giấy tờ trong bộ hồ sơ này. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y cho tôi.

____________________

¹ Địa danh

² Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

³ Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Ghi rõ cấp mới hoặc cấp lại giấy chứng nhận lương y theo quy định.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.