Mẫu tờ khai thông tin cá nhân đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng (Mẫu số 02 - Nghị quyết 27/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)
Mẫu số 02. Tờ khai thông tin cá nhân đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ HỎA TÁNG
| Kính gửi: |
- Ủy ban nhân dân (1) ……………………………………………………. - Ủy ban nhân dân (2) …………………………………………………… |
1. Tên cơ quan/tổ chức:(3)
...................................................................................................................................
2. Địa chỉ:
...................................................................................................................................
3. Điện thoại liên hệ:
...................................................................................................................................
4. Đại diện (ông/bà)
...................................................................................................................................
Chức vụ: .....................................................................................................................
6. Họ và tên người chết: ..............................................................................................
7. Nơi thường trú trước khi chết (nếu có): .....................................................................
...................................................................................................................................
8. Ngày chết: ..............................................................................................................
Giấy chứng tử số: ………………………… ngày ……….. tháng ……….. năm ...................
do .............................................................................................................................. cấp.
Đề nghị UBND xã/phường/thị trấn(2) ……………. hỗ trợ chi phí hỏa táng theo quy định./.
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 ..... Thủ trưởng (ký, ghi rõ họ, tên; đóng dấu của cơ quan, tổ chức) |
Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn .......................................................................
Cơ quan/tổ chức(4)
...................................................................................................................................
Đại diện (ông/bà)
...................................................................................................................................
Chức vụ:
...................................................................................................................................
Địa chỉ:
...................................................................................................................................
Đã tổ chức hỏa táng cho ông/bà(5) ...............................................................................
từ trần ngày …. tháng ….. năm 20.... Giấy chứng tử số: ………. ngày …. tháng …. năm …..
Đề nghị được giải quyết chế độ hỗ trợ chi phí hỏa táng./.
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 ..... CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
____________________
1 Tên UBND huyện/thị xã/thành phố nơi cơ quan/tổ chức đóng trụ sở
2 Tên UBND xã/phường/thị trấn nơi cơ quan/tổ chức đóng trụ sở
3 Tên cơ quan/tổ chức đã tổ chức hỏa táng cho người chết.
4 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính tại khoản 1.
5 Họ và tên người chết.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị quyết 27/2023/NQ-HĐND
a) Tờ khai thông tin cá nhân, cơ quan, tổ chức đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng (theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 phụ lục ban hành kèm theo Nghị quyết này).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.