Mẫu tờ khai thông tin cá nhân đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng (Mẫu số 01 - Nghị quyết 27/2023/NQ-HĐND của Thừa Thiên Huế)
Mẫu số 01. Tờ khai thông tin cá nhân đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
THÔNG TIN CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ HỎA TÁNG
| Kính gửi: |
- Ủy ban nhân dân (1) ……………………………………………………. - Ủy ban nhân dân (2) …………………………………………………… |
1. Tên tôi là(3): ……………………………………… Giới tính (Nam/nữ): ..............................
2. Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................
3. CMND/CCCD/HỘ CHIẾU số: …………………………. ngày, tháng, năm: ......................
do .............................................................................................................................. cấp.
4. Thường trú tại: ........................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................
6. Quan hệ với người chết: ..........................................................................................
7. Họ và tên người chết: ..............................................................................................
8. Nơi thường trú trước khi chết:...................................................................................
...................................................................................................................................
9. Ngày chết: ..............................................................................................................
Giấy chứng tử số: …………………….. ngày ………… tháng ………… năm .....................
do .............................................................................................................................. cấp.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu có gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.
Đề nghị UBND huyện, thị xã, thành phố ……………………hỗ trợ chi phí hỏa táng theo quy định./.
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 ..... Người khai (ký, ghi rõ họ, tên) |
Xác nhận của UBND xã (phường, thị trấn) ....................................................................
Ông (bà)4 ...................................................................................................................
Sinh ngày, tháng, năm: ................................................................................................
Thường trú tại: ............................................................................................................
Là cá nhân đã tổ chức hỏa táng cho ông/bà (5) .............................................................
từ trần ngày … tháng …. năm 20.... Giấy chứng tử số: …….. ngày .... tháng …. năm …..
Đề nghị được giải quyết chế độ hỗ trợ chi phí hỏa táng./.
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 ..... CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
_____________________________
1 Tên UBND huyện/thị xã/thành phố nơi người chết thường trú trước khi chết.
2 Tên UBND xã/phường/thị trấn nơi người chết thường trú trước khi chết.
3 Cá nhân đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng
4 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính tại khoản 1.
5 Họ và tên người chết.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị quyết 27/2023/NQ-HĐND
a) Tờ khai thông tin cá nhân, cơ quan, tổ chức đề nghị hỗ trợ chi phí hỏa táng (theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 phụ lục ban hành kèm theo Nghị quyết này).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.