Mẫu TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI CÔNG NGHIỆP (Mẫu số 02 - Nghị định 67/2003/NĐ-CP của Chính phủ)

MẪU SỐ 02

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI CÔNG NGHIỆP

Quý..... năm......

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường ..............

   - Tên đơn vị nộp phí:..................................................................

   - Điện thoại: .................................. Fax: ....................................

   - Tài khoản số:................................ Tại Ngân hàng:...................

1. Lĩnh vực sản xuất, chế biến: ............................................................

2. Tổng lượng nước thải hàng tháng (m³): ...........................................

3. Môi trường tiếp nhận nước thải: ......................................................

4. Các chỉ số ô nhiễm có trong nước thải:

5. Số phí bảo vệ môi trường phải nộp hàng tháng = Tổng số phí phải nộp hàng tháng tính theo chất gây ô nhiễm.

6. Xác định số phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp phải nộp hàng quý:

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp phải nộp ngân sách Nhà nước (viết bằng chữ): ...........................................................................

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng, nếu sai xin chịu xử lý theo quy định của pháp luật.