Mẫu tờ khai lệ phí trước bạ nhà, đất (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 25/VBHN-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ NHÀ, ĐẤT

[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh ☐
[02] Lần đầu ☐ [03] Bổ sung lần thứ ☐

[04] Tên người nộp thuế: ...

[05] Mã số thuế: ...

[06] Địa chỉ: ...

[07] Quận/huyện: ... [08] Tỉnh/Thành phố: ...

[09] Điện thoại: ... [10] Fax: ... [11] Email: ...

[12] Đại lý thuế; hoặc Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay theo quy định của pháp luật (nếu có):...

[13] Mã số thuế: ...

[14] Địa chỉ: ...

[15] Quận/huyện: ... [16] Tỉnh/Thành phố: ...

[17] Điện thoại: ... [18] Fax: ... [19] Email: ...

[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:...ngày ...

ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:

1. Đất: ...

1.1. Địa chỉ thửa đất:...

1.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):

1.3. Mục đích sử dụng đất: ...

1.4. Diện tích (m²): ...

1.5. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng cho):

a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:

Địa chỉ người giao QSDĐ: ...

b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày... tháng... năm...

1.6. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):

2. Nhà:

2.1. Cấp nhà: ... Loại nhà: ...

2.2. Diện tích nhà (m² sàn xây dựng): ...

2.3. Nguồn gốc nhà: ...

a) Tự xây dựng:

- Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà): ...

b) Mua, thừa kế, tặng cho:

- Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ... tháng ... năm...

2.4. Giá trị nhà (đồng):

3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, nhận tặng cho (đồng):

4. Tài sản thuộc diện được miễn lệ phí trước bạ (lý do):

5. Giấy tờ có liên quan, gồm:

- ...

- ...

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Chứng chỉ hành nghề số:

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))

Hoặc TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC
ỦY QUYỀN KHAI THAY

Họ và tên: