Mẫu tờ khai đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND) (Mẫu số 10 - Quyết định 124/2026/QĐ-UBND của UBND thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 10

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ

TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)

1. Họ và tên đối tượng: ……………......................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: …………………………………......................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

2. Thông tin người giám hộ viết tờ khai (nếu có):

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: …………………………………................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

3. Hiện nay, tôi/con, cháu,...của tôi………………………...................................

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch UBND xã, phường, đặc khu................ xem xét, đề nghị cơ sở trợ giúp xã hội (tên cơ sở).............................................................................................tiếp nhận tôi/ con,

cháu,...........của tôi (ghi họ và tên đối tượng):

vào

chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở.

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.