Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND) (Mẫu số 09 - Quyết định 124/2026/QĐ-UBND của UBND thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên: ...........................................................................................................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:........................................................ Quan hệ với đối tượng:.....................................................................................

Nội dung đề nghị:...............................................................................................

2. Thông tin đối tượng được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: ...............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................

Giới tính:................... Dân tộc:............................. Quốc tịch:...........................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:......................................................

Đã chết vào lúc: ........ giờ.......... phút, ngày......... tháng......... năm................. Nơi chết: ............................................................................................................

Nguyên nhân chết:..............................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ...……… do:............................

.........................................................cấp ngày……..... tháng......... năm ................

3. Thông tin cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng

3.1 Trường hợp hộ gia đình, cá nhân trực tiếp tổ chức mai táng:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: .................................. Nam/Nữ:................................

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân:......................................

- Nơi cư trú: ......................................................................................................

- Quan hệ với người chết: .................................................................................

- Số điện thoại liên hệ:............................................................................................

3.2 Trường hợp cơ quan, đơn vị, tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng:

- Tên tổ chức:..........................................................................................................

- Địa chỉ: ................................................................................................................

- Người      đại      diện      theo      pháp      luật:      .................................      Chức      vụ:

...........................

- Số điện thoại:....................................................................................................

4.

- Tên chủ tài khoản:.............................................................................................

- Số tài khoản:......................................................................................................

- Ngân hàng: .......................................................................................................

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.