Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm e, g, h, i khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND) (Mẫu số 03 - Quyết định 124/2026/QĐ-UBND của UBND thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 03

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm e, g, h, i khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025

của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ……………………………………………………

a) Thuộc địa bàn (xã, thôn):

□ Thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

□ Không vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

b) Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở ? ……………………………………

………………………………………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …… / …

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng      đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….……………………………….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):……………...............................................

…………………………………...…………………………….………………….

....…………………………………….……………………………………………

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: ...............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………..

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………….....

- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...

- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.