Mẫu đơn đề nghị tiếp nhận vào Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế để điều trị (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND) (Mẫu số 11 - Quyết định 124/2026/QĐ-UBND của UBND thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 11

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TIẾP NHẬN VÀO BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐỂ ĐIỀU TRỊ

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)

Tôi

tên:.................................................Sinhngày:.../.../......Dântộc:….

CCCD số ...................., cấp ngày .../.../...., tại …………………………………... Nơi thường trú: ................................................................................................

Chỗ ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ)……………………………………………… Là (quan hệ với đối tượng)…………………của đối tượng (ghi rõ họ, tên)……………………sinh năm…………… Số Căn cước công dân hoặc số định

danh cá nhân:……………………. Hiện ở tại………………………………………

Nay làm đơn này trình bày một việc như sau (nêu cụ thể hoàn cảnh gia đình, tình hình bệnh hoặc dấu hiệu bệnh tâm thần, hành vi gây nguy hiểm của đối tượng):............................................................................................................................

........................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Để đảm bảo an toàn cho đối tượng

, gia đình, cộng đồng và xã hội

kính đề nghị Bệnh viện Tâm thần………. xem xét, tiếp nhận, điều trị cho đối tượng theo quy định.

Trân trọng./.

(Kèm theo đơn có Biên bản của cơ quan chức năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và xã hội của đối tượng)

Ngày .... tháng .... năm ...

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ CỦA BỆNH VIỆN TÂM THẦN

(Ký, ghi rõ họ tên)