Mẫu tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND) (Mẫu số 05 - Quyết định 124/2026/QĐ-UBND của UBND thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 05

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…..

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/

………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về việc tham gia chiến đấu hoặc hoạt động ở địa bàn kinh tế có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn

- Thời gian tham gia Bộ đội phục viên, xuất ngũ (ghi rõ: ngày/tháng/năm nào đến ngày/tháng/năm nào)

- Đơn vị tham gia:…………………………………….....................………

- Địa bàn hoạt động của đơn vị:……………………......................................

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

.

.. -

Tên tài khoản:........................................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng......................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính:      Dân tộc: ……

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………

- Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………...

- Số điện thoại: ………………………………………………………....….

- Quan hệ đối tượng:.....................................................................................

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin

chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.