Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Mẫu số 02 - Nghị định 176/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………………

1. Thông tin người đề nghị (người khai)

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Nội dung đề nghị: ........................................................................................................

2. Thông tin người chết được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Giới tính: …………………………. Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: .....................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Đã chết vào lúc: ………….. giờ ……….. phút, ngày ………… tháng …………. năm .........

Nơi chết: .....................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .......................................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ………………… do: .................................

………………………………………………… cấp ngày ………… tháng ……… năm.............

3. Người, tổ chức lo mai táng nhận hỗ trợ chi phí mai táng

3.1. Trường hợp cá nhân, thân nhân đứng ra tổ chức mai táng:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………… Nam/Nữ: ......................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

3.2. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng:

Tên tổ chức: ...............................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật: ………………………….. Chức vụ: ...................................

Số điện thoại: .............................................................................................................

4. Phương thức nhận chi phí hỗ trợ mai táng:

□ Tài khoản ngân hàng:

Tên chủ tài khoản: .......................................................................................................

Số tài khoản: ..............................................................................................................

Ngân hàng: .................................................................................................................

□ Tiền mặt

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai của mình.

Ghi chú:

(1) Nếu Tờ khai gửi điện tử thì người đề nghị không cần ký.