Mẫu số 24-NT - Thông tư 67/2023/TT-BTC của Bộ Tài chính

Mầu số 24-NT

(Ban hành kém theo Thông tư số 67/2023/TT-BTC
ngày 02/11/2023 cùa Bộ trướng Bộ Tài chính)

TÀI LIỆU MINH HỌA BÁN HÀNG CỦA SẢN PHẨM BẢO HIỀM [Tên Sản phẩml Sản phẩm bảo hiểm hưu trí của Công ty [Tên Doanh nghiệp bảo hiểm] Nghiệp vụ bảo hiểm: Bảo hiểm hưu trí

1. THÔNG TIN CHUNG

ỉ. Thông tin về Doanh nghiệp bảo hiểm

• Tên doanh nghiệp
• Lĩnh vực kinh doanh
• Trụ sở chính
• Số giấy phép
• Vốn điều lệ
• Địa chì liên hệ (địa chỉ, sổ điện thoại, sổ fax...)

1. Thông tin về Bên mua bảo hiểm

• Trường hợp bên mua bảo hiểm là tổ chức: Tên tổ chức; sổ Giấy phép thành lập và hoạt động.
• Trường hợp bên mua bảo hiểm là cá nhân:

+ Họ và tên

+ Giới tính

+ Tuổi

+ Nhóm nghề nghiệp

1. Thông tin về Người được bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm

Họ và tên Giới tính Tuổi

- Nghề nghiệp/Nhóm nghề nghiệp (theo quy định nội bộ của doanh nghiệp bảo hiểm)

1. Thông tin về Đại lý bảo hiểm cá nhân

Họ và tên

Số chứng chỉ đào tạo đại lý hoặc

Mã số đại lý

1. Thông tin về đại lý bảo hiểm tổ chức (nếu triển khai sản phẩm thông qua đại lý tổ chức)

• Tên, địa chỉ của tổ chức
• Nội dung được ủy quyền theo hợp đồng đại lý (cụ thể theo hoạt động đại lý quy định tại khoản 5 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15)
• Số chứng chỉ đào tạo đại lý bảo hiểm hoặc mã số đại lý của nhân viên trong tổ chức trực tiếp thực hiện hoạt động đại lý bảo hiểm

1. Thông tin chung

Tên sản phẩm bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm

Thời hạn bảo hiểm

Thời hạn đóng phí tương ứng cho tùng sản phẩm (dự kiến); thời hạn đóng phí bắt buộc (nếu có)

Phí bảo hiểm:

• Phí bảo hiểm cơ bản của sản phẩm; và
• Phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có).

Định kỳ đóng phí bảo hiểm dự kiến

II. THÔNG TIN CHI TIÉT

1. Quyền lợi bảo hiểm

QUYÈN LỢI CỦA SẢN PHẢM BẢO HIẺM HƯU TRÍ	Sản phẩm bảo hiểm
A. QUYÊN LỢI HƯU TRÍ ĐỊNH KỲ
B. QUYÊN LỢI BẢO HIẺM RỦI RO
- Quyền lợi trợ cấp mai táng
- Quyền lợi bào hiểm từ vong và quyền lợi thưomg tật toàn bộ vĩnh viễn
c. QUYỀN LỢI ĐẦU TU’
1 .Quyền lợi đầu tư tại mức lãi suất cam két	Doanh nghiệp bảo hiểm nêu rõ chính sách đầu tư của quỹ hưu trí, việc tính toán khoản phí đem đi đầu tư
- Thông tin về quyền lợi đầu tư từ quỹ hưu trí; điều kiện nhận quyền lợi đầu tư, và mức lãi suất đảm bảo
2. Quyền lợi đầu tư tại mức lãi suất minh họa (khác lãi suất cam kết)
D. Quyền lợi khác (nếu có)	Doanh nghiệp bảo hiểm nêu rõ quyền lợi này và điều kiện nhận quyền lợi bào hiểm này

Đối với nội dung liên quan tới quyển lợi đầu tư, doanh nghiệp hào hiếm cần làm rõ thêm các nội dung liên quan tới quyển lợi dầu tư sau: - Lãi suất minh họa chi mang tỉnh tham kháo, có thê tăng hoặc giám phụ thuộc vào kết quả đầu tư thực tế của quỹ hưu trí và không có ỷ nghĩa là mức lãi suât này được đảm hào cho khách hàng trong tương lai, nhưng đàm bào không tháp hơn mức lãi suãt cam kêt lôi thiêu.

1. Điều khoản loại trừ bảo hiểm

Doanh nghiệp bảo hiểm dẫn chiếu quy định về loại trừ bảo hiểm quy định tại quy tắc điều khoàn sản phẩm bảo hiểm.

1. Phí đcm đi đầu tư và các khoản phí tính cho khách hàng

• Doanh nghiệp báo hiểm thông tin rõ phí bảo hiểm, phần phí đem đi đầu tư;
• Khoản phí áp dụng cho hợp đồng và các hạn mức tối đa sẽ áp dụng:
• Phí ban đầu
• Phí rủi ro
• Phí quàn lý hợp đồng
• Phí quản lý quỹ
• Phí chuyển tài khoản bảo hiểm hưu trí
• Phí khác đối với những sản phẩm được quy định tại điểm a khoản 6 Điều 32 Nghị định 46/2023/NĐ-CP (nếu có)

Doanh nghiệp bảo hiểm phủi ghi rõ hạn mức đổi với mỗi khoản phí áp dụng cho sản phẩm bảo hiểm.

1. Rút trước tài khoản bảo hiểm hưu trí

Doanh nghiệp bảo hiểm ghi rõ trường hợp được rút trước tài khoản bảo hiểm hưu trí.

1. Chuyển tài khoản bảo hiếm hưu trí

Doanh nghiệp bảo hiểm nêu tóm tắt và dẫn chiếu quy định về chuyển tài khoản bảo hiểm hưu trí quy định tại quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm.

1. Mô tả hoạt động của quỹ hưu trí

• Tóm tắt chính sách đầu tư cùa quỹ hưu trí và dẫn chiếu quy định về quy định tại quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm, đơn vị nhận ủy thác quỹ hưu trí (nếu có);
• Lãi suất công bo: Doanh nghiệp bảo hiểm phải liệt kê lãi suất công bổ cho thời gian 5 năm trước. Nếu thời gian tồn tại của quỹ hưu trí ngắn hom 5 năm thì lãi suất công bố được tính trong giai đoạn tồn tại của quỹ (Doanh nghiệp phải chú thích mức phí quản lý quỹ dùng để tính lãi suất công bố).

III. MINH HỌA THỰC TÉ VÈ PHÂN BÓ PHÍ BẢO HIỂM VÀ CÁC QUYÈN LỢI BẢO HIỂM

(Trường hợp DNBH không thể minh họa tất cả các dữ liệu trong 01 bủng, DNBH có thể tách bảng nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin, dữ liệu tối thiểu nêu trong bảng minh họa dưới đây. Trong trường hợp doanh nghiệp thiết kế tách bàng thì doanh nghiệp phải đảm bảo các thông tin về phỉ và quyền lợi phủi luôn được trĩnh bày tương ứng trong cùng 01 bảng )

1. Minh họa trường họp khách hàng đóng đủ phí bảo hiểm dự kiến
   1. Minh họa về các khoản phí tính cho khách hàng

năm HĐ

Phí bảo hiểm

Phí ban đầu

Phỉ đem đi đầu tư

Phí quản lý hợp đồng

Phí bảo hiểm rủi ro

Phí bảo hiểm cơ bản

Phí bào hiểm đóng thêm

Tổng phí bào hiểm

Phí bảo hiểm cơ bản

Phí bảo hiểm đóng thêm

Tổng phí ban đầu

Phí bảo hiểm cơ bản sau khi khấu trừ phí ban đầu

Phí bảo hiểm đóng thêm sau khi khấu trừ phí ban đầu

Tổng phí bảo hiểm đem đi đầu tư

Lãi suất đầu tư cam kết

Lãi suất đau tư khác

1

2

3

Trong trường hợp Sản phẩm bảo hiểm có quy định về các khoản phí khác thì bảng minh họa phải thể hiện các khoản phí này.

1. Minh họa về quyền lợi theo quy định tại quy tắc, điều khoản sản phẩnt

Trong trường hợp quyền lợi bảo hiểm có liên quan đến Giá trị tài khoản, Doanh nghiệp bảo hiểm phải ghi chú rõ các yếu tố làm ảnh hưởng đên Giá trị tài khoản của khách hàng.

năm HĐ

Tổng phí bảo hiểm

Tổng phí bảo hiểm đcm đi đầu tư

Quyển lợi minh họa tại lãi suất đầu tư cam

kết

Quyền lựi minh họa tại lãi suất đầu tư dự kiến

Quyền lợi cơ bản của sản phâm hưu trí

Giá trị tài khoản

Giá trị hoàn lại

Quyền lợi cơ bản cùa sản phấm hưu trí

Giá trị tài khoản

Giá trị hoàn lại

Hưu trí định kỳ

Tử vong và TTTB vv

Mai táng

Quyền lợi khác

Hưu trí định kỳ

Tử vong và TTTB vv

Mai táng

Quyền lợi khác

1

2

...

2. Minh họa trưòng hợp khách hàng đóng phí bảo hiểm trong thòi gian đóng phí bảo hiểm bắt buộc (nếu có) 2.1. Minh họa về các khoản phí tính cho khách hàng

năm HĐ

Phí bảo hiểm

Phí ban đầu

Phí đem đi đầu tư

Phí quản lý hợp đồng

Phí bảo hiểm rủi ro

Phí bảo hiểm cơ bản

Phí bảo hiểm đóng thêm

Tổng phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm cơ bản

Phí bảo hiểm đóng thêm

Tổng phí ban đầu

Phí bảo hiểm cơ bản sau khi khấu trừ phí ban đầu

Phí bào hiểm đóng thêm sau khi khấu trừ phí ban đầu

Tổng phí bảo hiểm đem đi đầu tư

Lãi suất đầu tư cam kết

Lãi suất đầu tư khác

1

to

Trong trường hợp Sản phẩm bảo hiểm có quy định về các khoản phí khác thì bảng minh họa phải thể hiện các khoản phí này.

1. Minh họa về quyền lợi bảo hiếm

Năm HĐ

Tổng phí bảo hiểm

Tổng phí bảo hiểm đem đi đầu tư

Quyền lợi minh họa tại lãi suất đầu tư cam kết

Quyền lợi minh họa tại lãi suất đầu tư dự

đến

Quyền lợi cơ bản của sàn phẩm hưu trí

Giá trị tài khoản

Giá trị hoàn lại

Quyền lợi cơ bản của sản phẩm hưu trí

Giá trị tài khoản

Giá trị hoàn lại

Hưu trí định kỳ

Từ vong và TTTB vv

Mai táng

Quyền lợi khác

Hưu trí định kỳ

Từ vong và TTTB vv

Mai táng

Quyền lợi khác

1

2

3. Lãi suất đầu tư minh họa

• Doanh nghiệp bảo hiểm được sừ dụng tối đa 2 mức tỷ suất đầu tư dự kiến để thực hiện minh họa lãi suất đầu tư dự kiến
• Lãi suất đầu tư minh họa dược in tại bảng minh họa bán hàng là lãi suất công bố dự kiến trên cơ sở hàng năm và được đánh giá trên cơ sở lãi suât đâu tư thực tê hàng năm sau khi trừ đi phí quản lý quỹ tương ứng. Mức lãi suất đầu tư minh họa không vượt quá 7%/năm. Trường họp doanh nghiệp bảo hiêm minh họa thời hạn hợp đồng dài hơn 20 năm, doanh nghiệp bảo hiểm chỉ được chỉ được sử dụng lãi suất cam kết để minh họa cho khách hàng kể từ năm hợp đồng thứ 21;
• Trường hợp quỹ hưu trí đã triển khai được trên 5 năm, ngoài mức tối đa quy định ở phần này, lãi suất đầu tư minh họa không được vượt quá tỷ suât đâu tư công bô thực tê bình quân trong 5 năm. Đối với các doanh nghiệp bảo hiểm mới triển khai sản phẩm bảo hiểm hưu trí, việc sự dụng lãi suât đâu tư minh họa căn cứ trên kêt quà đâu tư bình quân trong 5 năm hoặc tưomg ứng với thời gian thành lập của quỹ chủ hợp đông của doanh nghiệp bảo hiêm sau khi trừ đi phí quàn lý quỹ dự kiến áp dụng cho quỹ hưu trí; hoặc căn cứ trên kinh nghiệm đầu tư của Công ty quản lý quỹ vào từng danh mục đâu tư nhưng không vượt mức tối đa quy định ở phần này (trong trường hợp có ủy thác đầu tư qua Công ty quản lý quỹ).

1. CÁC NỘI DƯNG KHÁC

Doanh nghiệp BH cần cung cấp các thông tin cần thiết cho Bên mua bảo hiểm:

• Số điện thoại đường dây nóng dịch vụ khách hàng
• Địa chỉ email của Bộ phận dịch vụ khách hàng
• Thông tin về địa chỉ Văn phòng/Trung tâm dịch vụ khách hàng (Có thể liệt kê chi tiết hoặc dẫn đường link trên trang thông tin điện tử để khách hàng tham khảo)
• Địa chỉ website để bên mua bảo hiểm có thể tham khảo quy tắc điều khoản của sản phẩm bảo hiểm và công cụ tính toán để khách hàng có thể tự xây dựng được kế hoạch bào hiểm theo từng sản phẩm bảo hiểm doanh nghiệp
• (Nội dung này băt đâu áp dụng từ 01/7/2024 theo quy định tại Nghị định số 46/2023/NĐ-CP)
• Đường dẫn tại vvebsite tới các nội dung thông tin/báo cáo về sản phẩm, hoạt động của quỹ.

1. XÁC NHẬN CỦA BÊN MUA BẢO HIẾM

Ngoài những nội dung tối thiểu phải cung cấp cho khách hàng theo yêu câu tại Bảng minh họa quyên lợi này, Doanh nghiệp bảo hiêm có thê chủ động tùy chỉnh săp xêp thứ tự các đê mục trình bày nhưng vân đảm bảo đây đủ các nội dung tại từng đê mục theo biêu mâu này hoặc bổ sung thêm các thông tin, nội dung minh họa khác theo quy định tại quy tắc, điều khoản sản phẩm và theo quy định của pháp luật.

THÔNG BÁO

Tình trạng hợp đồng bảo hiếm liên kết chung

Doanh nghiệp bảo hiểm Năm báo cáo:

Thông tin về Bên mua bảo hiếm

• Trường hợp bên mua bảo hiểm là tổ chức: Tên tổ chức.
• Trường hợp bên mua bảo hiểm là cá nhân: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiểu.

Thông tin về Người đưọc bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiếu.

Hợp đồng bảo hiểm số:

Số tiền bảo hiểm:

Thời hạn hợp dồng bảo hiểm:

1. Giá trị tài khoản đầu năm báo cáo:
2. Tổng số phí bảo hiểm nộp trong năm:

• Phí bảo hiểm cơ bản:
• Phí đóng thèm:

1. Tổng sổ phí bảo hiểm đầu tư vào quỹ liên kết chung:
2. Các khoản phí tính cho bên mua bảo hiểm:

• Phí ban đầu
• Phí rủi ro
• Phí quản lý hợp đồng bảo hiểm
• Phí quàn lý quỹ
• Phí khác (nếu có)

1. Số tiền khách hàng đã rút ra từ giá trị tài khoản hợp đồng trong năm (nếu có):
2. Các quyền lợi được cộng vào giá trị tài khoản hợp đồng trong năm (nếu có):
3. Tỷ suất đầu tư thực tế trong năm của quỹ liên kết chung và lãi suất đầu tư công bố cho khách hàng;
4. Giá trị tài khoản cuối năm báo cáo:
5. Quyền lợi bảo hiểm rủi ro và giá trị hoàn lại vào đầu năm báo cáo:
6. Quyền lợi bảo hiểm rủi ro và giá trị hoàn lại vào cuối năm báo cáo:

THÔNG BÁO

Tình trạng hợp đồng bảo hiếm liên kết đon vị

Doanh nghiệp bảo hiếm Năm báo cáo:

Thông tin về Bên mua bảo hiểm

• Trường hợp bên mua bảo hiểm là tổ chức: Tên tổ chức;
• Trường hợp bên mua bào hiểm là cá nhân: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiếu.

Thông tin về Người được bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiểu.

Hợp đồng bảo hiểm số:

Sổ tiền bào hiểm:

Thời hạn hợp đồng bảo hiểm:

1. Số lượng, giá trị của các đơn vị quỳ nắm giữ đầu năm báo cáo:
2. Tổng số phí bảo hiểm nộp trong năm:

• Phí bào hiểm cơ bản:
• Phí đóng thêm:

1. Tổng số phí bào hiểm đầu tư vào quỹ liên kết đơn vị (chi tiết theo từng quỹ) :
2. Các khoản phí tính cho bên mua bảo hiểm và số lượng đơn vị quỹ đã bị trừ tương ứng:

• - Phí ban đầu
• Phí rủi ro
• Phí quản lý hợp đồng bảo hiểm
• Phí quản lý quỹ
• Phí chuyển đổi quỹ liên kết đơn vị
• Phí khác (nếu có)

1. Số lượng, giá trị cùa các đơn vị quỹ được mua, bán trong năm báo cáo :
2. Số tiền khách hàng đã rút ra từ giá trị tài khoản hợp đồng và số lượng đơn vị quỹ đã bị trừ tương ứng từ giá trị tài khoản trong năm (nếu có):
3. Các quyền lợi được cộng vào giá trị tài khoản họp đồng và số lưọng đơn vị quỹ đã được cộng tương ứng từ giá trị tài khoản trong năm (nếu có):
4. Số lượng, giá trị của các đơn vị quỹ nắm giữ cuối năm báo cáo:
5. Quyền lợi bảo hiểm rủi ro và giá trị hoàn lại vào đầu năm báo cáo:
6. Quyền lợi bảo hiểm rủi ro và giá trị hoàn lại vào cuối năm báo cáo:

THÔNG BÁO

Tình trạng hợp đồng bảo hiểm hưu trí

Doanh nghiệp bảo hiểm: Năm báo cáo:

Thông tin về Bên mua bảo hiếm

• Trường hợp bên mua bảo hiểm là tổ chức: Tên tổ chức;
• Trường hợp bên mua bảo hiểm là cá nhân: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiếu.

Thông tin về Người được bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm: Họ và tên; số CCCD/HỘ chiếu.

Hợp đồng bảo hiểm số:

Số tiền bào hiểm rủi ro:

Độ tuổi nhận quyền lợi hưu trí định kỳ:

Định kỳ thanh toán:

Thời hạn nhận quyền lợi bảo hiểm:

1. Giá trị tài khoản bảo hiểm hưu trí đầu kỳ:
2. Tồng số phí bảo hiểm nộp trong năm:

• Hợp đồng bào hiểm cá nhân:

Phần đóng góp định kỳ của cá nhân

Phần đóng thêm

• Hợp đồng bào hiểm nhóm:

Phần đóng góp của người sử dụng lao động

Phần đóng góp của người lao động

1. Tổng số phí bảo hiểm đầu tư vào quỹ hưu trí tự nguyện
2. Số tiền người được bảo hiểm đã rút trước từ giá trị tài khoản hưu trí trong năm (nếu có):
3. Các quyền lợi được cộng vào giá trị tài khoản hưu trí trong năm (nếu có):
4. Tỷ suất đầu tư thực tế trong năm của quỹ hưu trí tự nguyện và lãi suất đầu tư công bố cho khách hàng
5. Các khoản chi phí liên quan:

• Phí ban đầu
• Phí rủi ro
• - Phí quản lý hợp đồng bảo hiểm
• Phí quản lý quỹ
• Phí chuyển giao tài khoản bảo hiểm hưu trí
• Phí khác (nếu có)

1. Giá trị tài khoản bảo hiểm hưu trí cuối kỳ:

Phụ iục IX

(Ban hành kèm theo Thông tư sô 67/2023/TT-BTC
ngày 02 tháng 1 ỉ năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Tài chỉnh)

• Mầu số 1-SK: Báo cáo kết quả hoạt động tháng
• Mau số 2-SK: Báo cáo số lượng hợp đồng và số tiền bảo hiểm quý, năm
• Mầu số 3-SK: Báo cáo tình hình huỷ bỏ hợp đồng bảo hiểm sức khỏe quý, năm:
• Mầu số 4A-SK: Báo cáo trích lập dự phòng toán học bảo hiểm sức khỏe
• Mau số 4B-SK: Báo cáo trích lập dự phòng phí chưa được hưởng bảo hiêm sức khỏe
• Mầu số 4C-SK: Báo cáo trích lập dự phòng bồi thường
• Mau số 4D-SK: Báo cáo trích lập dự phòng bảo đảm cân đối
• Mầu số 5-SK: Báo cáo hoạt động đầu tư quý, năm
• Mầu sổ 6-SK: Báo cáo khả năng thanh toán tháng, quý, năm
• Mầu số 7-SK: Báo cáo ASEAN hàng năm
• Mầu số 8-SK: Báo cáo theo dõi riêng doanh thu, chi phí từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm theo từng loại nghiệp vụ bảo hiêm
• Mầu số 9-SK: Báo cáo danh mục sản phẩm của doanh nghiệp bảo hiêm sức khỏe
• Mầu số 10-SK: Báo cáo của Chuyên gia tính toán
• Mầu số 11 -SK: Báo cáo doanh thu theo kênh phân phối quý, năm

Mẩusốl-SK

(Ban hành kèm theo Thòng tư số
67,2023/ỊT-BTC ngày 02/1 ì 2023 cùa
Bộ trường Bộ Tài chính)

NGƯỜI LẶP BIẾU (Ký và ghi rõ họ tên)

BÁO CÁO

Kết quả hoạt động tháng

• Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
• Báo cáo tháng: từ đến

STT

Nghiệp vụ bảo hiểm

Hợp đồng khai thác mói

Số lượng hợp đồng có hiệu lực

Số thành viên được BH có hiệu lực

Tổng doanh thu phí bào hiểm

Số lượng hợp đồng hủy bỏ năm đầu lũy kế từ dầu năm

Trả tiền bảo hiểm

Số lượng họp đồng

Số thành viên được bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Trong tháng

Lũy kế

Cùng kỳ năm trước

Trong tháng

Lũy kể

Cùng kỳ năm trước

Trong tháng

Lũy kế

Cùng kỳ năm trưóc

Cuối tháng

Cùng kỳ năm trước

Cuối tháng

Cùng kỳ năm trước

Lũy kế

Cùng kỳ năm trước

1

Bảo hiếm sức khỏe, thân thể

2

Bảo hiêm chi phí y tế

Tổng cộng

Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực. , ngày tháng năm

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú; Phí khai thác mới bao gồm: phí bảo hiểm định kỳ năm đầu + phí bảo hiểm đóng 1 lần. số liệu này tương đương với số liệu ghi nhận tại tài khoản doanh thu phí bảo hiêm năm đâu của bộ phận kê toán.

- Tên doanh nghiệp bảo hiểm: - Báo cáo quý (năm):

Mằusố2-SK

(Ban hành kèm theo 'Chóng tư so
67/2023/TT-13TC ngày 02/11,2023
cùa Bộ trướng Bộ Tài chinh/

đến

STT

TÊN NGHIỆP VỤ/ SẢN PHẤM

KỲ BÁO CÁO (Quý/Năm)

CÙNG KỲ NĂM TRƯỚC (Quý/Năm)

A

Kết quả khai thác mói

Số lượng hập đồng

SỔ lượng thành viên đưọc bảo hiểm

Thòi hạn họp đồng binh quân

Tuổi ngưòi được bảo hiểm bình quân

số tiền bảo hiểm

Phí bảo hiểm gốc

Phí giữ lại

SỐ lưọng họp đồng

SỐ thành viên được bảo hiểm

Thòi hạn họp đống bình quân

Tuổi ngưòi được bảo hiểm bình quân

Số tiền bảo hiểm

Phí bảo hiểm gốc

Phí giữ lại

1

Nghiệp vụ bảo hiếm sức khỏe, thân thể

- Lập chi tiết theo tên từng sàn phẩm (bô sung thêm tên thương mại nếu có)

2

Nghiệp vụ bảo hiểm chi phí y tế

- Lập chi tiết theo tên từng sản phám (bô sung thêm tên thương mại nếu có)

TÔNG CỘNG

từ

Đơn vị: triệu

B

Họp đồng có hiệu lực

SỐ lượng họp đồng

Số lượng thành viên được bảo hiểm

Thời hạn họp đồng bình quân

Thòi hạn họp đồng còn lại bình quân

số tiền bảo hiểm

Phí bào hiểm gốc

Phí giữ lại

Số lượng họp đồng

Số thành viên đưọc bảo hiểm

Thời hạn hộp đồng bình quân

Thời hạn họp đồng còn lại bình quân

Số ..X tiên bảo hiểm

Phí bảo hiểm gốc

Phí giữ lại

1

Nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, thân thể

B

Họp đồng có hiệu lực

Số lượng họp đồng

SỐ lương thành viên được bảo hiểm

Thòi hạn họp đồng bình quân

Thời hạn hợp đồng còn lại bình quân

SỐ ..ị tiên bảo hiểm

Phí bảo hiểm gốc

Phí giữ lại

Số lượng họp đồng

Số thành viên được bảo hiểm

Thời hạn hợp đồng bình quân

Thời hạn họp đồng còn lại bình quân

SỐ tiền bảo hiểm

Phí bao hiểm gốc

Phí giữ lại

- Lập chi tiết theo tên từng sán phàm (bo sung thêm tên thương mại nếu có)

2

Nghiệp vụ bảo hiểm chi phí y tế

- Lập chì tiết theo tên từng sàn phám (bô sung thêm tên thương mại nếu có)

TÔNG CỘNG

Chúng tôi xin đảm bào những thông tin trên là đúng sự thực.

, ngày tháng năm

NGƯỜI LẬP BIÈU (Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký, ghì rõ họ tên đóng dấu) Ghi chủ:

1. Thời hạn hợp đồng bình quân được tính tương ứng với từng sản phẩm = Tổng thời hạn hợp đồng của các hợp đồng thuộc 1 sản phẩm/ tổng số lượng hợp đồng thuộc sàn phẩm đó;
2. Tuổi người được bảo hiểm bình quân tính tại thời điểm giao kết họp đồng;
3. Cột số lượng thành viên trong nhóm chì áp dụng cho sản phẩm bảo hiểm nhóm;
4. Số tại thời điểm báo cáo là số lũy kế.

Mâusố3-SK

(Ran hành kèm theo Thòng tư số
67,2023 TT-BTC ngày 02 1 1'2023 cua
Bộ trường Rộ Tài chinh)

BÁO CÁO Tình hình hủy bỏ, chấm dứt, đáo hạn và chi chả quyền lọi bảo hiếm sức khỏe -Tên doanh nghiệp bảo hiểm:

- Báo cáo tháng: từ đến

số lũy kế đến kỳ bâo cáo

Cùng kỳ năm trước

Năm hợp đồng thứ 1

Năm họp đồng thứ 2

Năm h

Năm hựp đồng thứ I

Nâm hợp dồng thứ 2

Năm hợp dồng thứ 3 +

Số lượng hợp đồng

SỘ tiền báo hiềm

A 1 loàn phi/B Trà tièn bào hiếm/C. Giá trĩ hoàn lại/o. Dáo hạn/E. Khoán khác

Số lượng hợp đồng

Số tiền báo hiểm

A. Hoàn phi/B Trá tiền báo hiểin/C. Giá trị hoàn lại/D. Đáo hạn/E. Khoán khác

SỐ lượng hợp đồng

SỘ tiền bào hiểm

A Hoàn phi/B.Trã tiền bào hiẻm/C. Giá tri hoán lại/D Đáo hạn/E. Khoàn khác

Số lượng hợp đồng

Số tiền báo hiểm

A. Hoán phí/B Trá tiền báo hicm/C. Giá tri hoán lại/D. Đáo hạn/E. Khoán khác

Số lượng hợp đồng

SỘ tiền bào hicm

A Hoán phí/B 'í rá tiên bào hiểm/C Giá trị hoàn lại/D. Dáo hạn/E. Khoán khác

Số lượng hợp đong

SỘ tiền bào hiếm

A. Hoán phí/B.Trá tiền bào hiềm/c. Giá trị hoán lại/D. Dáo hạn/E. Khoản khác

A.

Hợp đồng bào hiểm hủy bò trong thòi gian cân nhắc

1

Nghiệp vụ bào hiếm sức khóc, thân the

- Láp chi tiết theo tên từng sán phàm (bõ sung thêm tên thương mại nều có)

2

Nghiệp vụ báo hiềm chi phí y tế

- Láp chi tiết theo tén từng sàn phám (hô sung thêm tên thương mại nếu có)

TỐNG MỤC A

B

Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt do xày ra sự kiện bão hiềm

1

Nghiệp vụ bão hiềm sức khóe, thân the

- Lập chi tiết theo lèn từng sán phẩm (ho sung thêm tên thương mại nều có)

2

Nghiệp vụ báo hiểm chi phí y tế

- Lập chi tiét theo tên từng sán phãm (bổ sung thêm tên thương mạt nếu cớ)

TỐNG MỤC B

c

Hợp đồng bào hiểm chấm dứt, hủy bỏ trong kỳ

1

Nghiệp vụ bào hiếm sức khóe, thân the

- Lập chi tiết theo tẻn từng sán phàm (hồ sung thêm tên thương mại nếu có)

2

Nghiêp vụ báo hiếm chi phí y tế

- Lập chi tiết theo tên từng sản phàm (ho sung thèm tèn thương mại nếu có)

TỎNG .MỤC c

D

Hợp đồng bão hiểm đáo hạn

1

Nghiệp vụ báo hiềm sức khóc, thân thê

- Lập chi tiet theo tên tìmg sàn phàm (hô sung thèm tên thương mại nếu củ)

2

Nghiẻp vụ bảo hiềm chi phi y tế

- Lập chi tiết theo lèn từng sàn phàm (bo sung thêm tên thương mại nếu có)

TÔNG MỤC D

E

Nguyên nhân khác

1

Nghiệp vụ bào hiềm sức khóe, thân the

- Lập chi tiết theo tên từng sán phẩm (bo sung thèm tên thương mại nếu có)

2

Nghiệp vụ báo hiếm chi phí y tế

- Lập chi tiét theo tên từng sán phàm (bổ sung thêm tên thương mạt neu có)

I ÕNG MỤC E

Ghi chú: số tại thời điểm báo cáo là số lũy kế.

ngày tháng năm

NGƯỜI ĐẠI DIỆNTHEO PHÁP LUẬT

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dâu)

NGƯỜI LẶP BIẺU (Ký và ghi rõ họ tên)

BÁO CÁO

Trích lập dự phòng toán học bảo hiếm sức khỏe

• Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
• Báo cáo quý (năm); từ đến

Chỉ tiêu	Dự phòng toán học đã trích lập đầu kỳ	Dự phòng toán học trích lập tăng trong kỳ		Dự phòng toán học trích lập giảm trong kỳ		Dự phòng toán học trích lập trong kỳ		Dự phòng toán học phải trích lập cuối kỳ
		HĐ khai thác mói	HĐ tái tục	HĐ khai thác mói	HĐ tái tục	HĐ khai thác mới	HĐ tái tục
	(1)	(2)		(	3)	(4)=(2)-(3)		(5)
Bảo hiêm sức khỏe, thân thế Sàn phẩm bảo hiểm cá nhân + Sản phẩm bảo hiềm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm A . Sản phẩm B + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: . Sản phẩm c . Sân phẩm D.... Sàn phẩm bảo hiểm nhóm + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sàn phẩm E . Sản phẩm F.... + Sản phẩm bào hiểm thời hạn trên 5 năm: 2.... Cợ/í^-

Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.

, ngày tháng năm

NGƯỜI LẬP BIÊU CHUYÊN GIA TÍNH TOÁN

(Kỷ và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHẬP LUẬT

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Các mục 1, 2 được liệt kẻ theo nghiệp vụ bào hiểm mà doanh nghiệp bảo hiếm đưọc phép triển khai, chi tiết theo từng loại sản phẩm bào hiểm cá nhân, bảo hiểm nhóm.
• “Dự phòng toán học đã trích lập đầu kỳ”: số dư đầu kỳ của dự phòng toán học đã trích lập kỳ

trước.

BÁO CÁO

Trích lập dự phòng phí chưa được hưởng bảo hiểm sức khỏe

• Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
• Báo cáo quý (năm); từ đên

Chỉ tiêu	Dự phòng phí chưa đưọc hưởng đã trích lập đầu kỳ	Dự phòng phí chưa được hưỏng phải trích lập cuối kỳ	Trích lập dự phòng phí chưa được hưởng trong kỳ
(1)	(2)	(3)	(4) = (3)-(2)
1. Bảo hiểm sức khỏe, thân thể - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân - Sản phẩm bảo hiểm nhóm 2. Bào hiểm chi phí y tế - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân - Sản phẩm bào hiểm nhóm

Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.

...... ngày tháng năm

NGƯỜI LẬP BIẺU (Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Các mục 1. 2, 3 được liệt kê theo nghiệp vụ bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm được phép triển khai, chi tiết theo loại sàn phẩm bảo hiểm cá nhân, bảo hiểm nhóm, theo thời hạn từ 5 năm trò’ xuống và trên 5 năm.
• “Dự phòng phí chưa được hưởng đã trích lập đầu kỳ”: số dư đầu kỳ của dự phòng phí chưa được hưởng đã trích lập kỳ trưóc.

BÁO CÁO

Trích lập dự phòng bồi thường

• Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
• Báo cáo quý (năm): từ đến

I/ Dự phòng bồi thường cho các yêu cầu đòi bồi thường chưa đưọc giải quyết

Đơn vị: triệu đồng

Chì tiêu	Dự phòng bồi thưởng đã trích lập đầu kỳ	Dự phòng bồi thường phải trích lập cuối kỳ	Trích lập dự phòng bồi thường trong kỳ
(1)	(2)	(3)	(4) = (3)-(2)
1. Bào hiềm sức khóc, thân thể - Sàn phẩm bảo hiếm cá nhân - Sàn phẩm bào hiểm nhóm 2. Bao hiểm chi phí y tế - Sàn phàm bảo hiểm cá nhân - Sàn phẩm bảo hiểm nhóm Cộng

II/ Dự phòng bồi thường cho các tổn thất đã phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng

chưa thông báo hoặc chưa yêu cầu đòi bồi thường

Chỉ tiêu	Dự phòng bồi thường đã trích lập đầu kỳ	Dự phòng bồi thưò'ngphãi trích lập cuối kỳ	Trích lập dự phòng bồi thường trong kỳ
(I)	(2)	(3)	(4) = (3)-(2)
1. Bào hiềm sức khóe, thân thê - Sán phẩm bảo hiềm cá nhân - Sán phầm bão hiểm nhóm 2. Báo hiểm chi phí y tế - Sán phấm bào hiểm cá nhân - Sàn phấm bào hicm nhóm Cộng
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là <	Úng sự thực.

, ngày tháng năm NGƯỜI LẬP BIẺU NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

- Các mục 1, 2, 3 được liệt kê theo nghiệp vụ bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm được phép triển khai, chi tiết theo loại từng sản phẩm bảo hiểm cá nhân, bảo hiểm nhóm, theo thời hạn từ 5 năm trở xuống và trên 5 năm.

BÁO CÁO

Trích lập dụ’ phòng bảm đảm cân đối

• Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
• Báo cáo quý (năm); từ đến

Chỉ tiêu	Năm trước	Năm nay	Tăng (giảm)
(1),	(2)	(3)	(4) = (3)-(2)
Lợi nhuận trước thuê Dự phòng bảo đảm cân đối

Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực. , ngày tháng năm

NGƯỜI LẬP BIÉU (Ký và ghi rõ họ tên)