Mẫu số 01 - Quyết định 1718/2012/QĐ-UBND của Bắc Kạn

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN TỰ KHAI
CHỦ SỞ HỮU CƯA XĂNG

Họ tên chủ sở hữu: Năm sinh:

Địa chỉ: thôn xã: huyện:

Số CMND: Do Cấp ngày ..../ /

1. Đối với cưa xăng:

Nhãn hiệu: Số seerri máy:

Màu máy: Công suất

Độ dài lam: Năm sản xuất:

Thời gian mua:

Tôi cam kết những lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thật. Tôi đăng ký, trình Ủy ban nhân dân xã xem xét, cấp giấy chứng nhận sử dụng. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày Tháng năm 20....

Người tự khai

(Ký và ghi rõ họ tên)