Mẫu phiếu kiểm soát dùng cho xe mô tô, xe gắn máy (Mẫu số 03 - Thông tư 71/2025/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 03. Phiếu kiểm soát dùng cho xe mô tô, xe gắn máy
| CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ) | Ngày …… tháng … năm 20…… Số phiếu(1): ….............................. Biển số đăng ký: ......................... |
PHIẾU KIỂM SOÁT KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI
I. Thông tin khai báo của chủ xe
1. Họ và tên chủ xe: …………………..………………….. | Số điện thoại: …………………… | |||
| 2. Loại dịch vụ đề nghị cơ sở đăng kiểm cung cấp: | ||||
| Kiểm định lần đầu | Kiểm định định kỳ | |||
| 3. Thông tin xe: | Số chứng nhận đăng ký xe (2): …………..……….…… | |||
II. Tiếp nhận của cơ sở đăng kiểm
| Danh mục | Lần kiểm định trong ngày | Ghi chú | |||
| Lần 1 | Lần 2 | Lần 3 | |||
| 1. Danh mục tiếp nhận hồ sơ | |||||
| Giấy tờ về đăng ký xe | |||||
| Bản chính giấy hẹn cấp chứng nhận đăng ký xe | |||||
| - Các giấy tờ khác (ghi rõ tên giấy tờ nếu có) | |||||
| 2. Hồ sơ kiểm định | |||||
| Số phiếu kiểm định | |||||
| 3. Trả kết quả kiểm định | Giấy chứng nhận kiểm định khí thải | Thông báo không đạt | |||
Chủ xe (ký và ghi rõ họ tên) | Người lập phiếu (ký và ghi rõ họ tên) |
Hướng dẫn ghi:
(1): Số phiếu được lấy theo số thứ tự xe mô tô, xe gắn máy vào kiểm định trong ngày.
(2): Trường hợp không có dữ liệu về giấy tờ đăng ký xe thì chủ xe phải xuất trình một trong các giấy tờ sau: bản chính chứng nhận đăng ký xe; bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính chứng nhận đăng ký xe; chứng nhận đăng ký xe được tích hợp trên tài khoản định danh điện tử từ mức độ 2 trở lên; bản chính giấy hẹn cấp chứng nhận đăng ký xe.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.