Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép, năng định; cấp lại giấy phép, gia hạn năng định cho nhân viên bảo đảm hoạt động bay (Mẫu số 5 - Thông tư 71/2025/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

CỤC HÀNG KHÔNG VIỆT NAM

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP, NĂNG ĐỊNH;
CẤP LẠI GIẤY PHÉP, NĂNG ĐỊNH CHO
NHÂN VIÊN BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY

Điền hoặc đánh dấu vào ô trống:

Nhân viên không lưu:

□ Kiểm soát viên không lưu

□ Nhân viên khai thác hệ thống liên lạc vô tuyến hàng không

□ CẤP MỚI GIẤY PHÉP

(Điền phần 2,3,4,5,6)

□ CẤP LẠI GIẤY PHÉP

(Điền phần 2,3,4,5,6)

□ CẤP MỚI (CẤP LẦN ĐẦU, BỔ SUNG) NĂNG ĐỊNH

(Điền phần 2,3,4,5,6)

□  CẤP LẠI (GIA HẠN) NĂNG ĐỊNH 

(Điền phần 2,3,4,5,6,7)

Họ và tên:     

(Đề nghị điền bằng chữ in hoa)

Ngày kiểm tra sức khỏe mức 3 (Class 3 Medical Examination):          /         /      

Ngày hết hạn chứng chỉ sức khoẻ mức 3

(Class 3 Medical Certificate):  

/         /   

(Đối với những đối tượng cần kiểm tra sức khỏe)

Mức độ thành thạo tiếng Anh (English language proficiency endorsement)

Cơ sở đánh giá: 

Ngày đánh giá:              /           /

(Đối với những nhân viên cần phải đáp ứng mức độ thành thạo tiếng Anh hàng không)

Địa chỉ:

Bằng/

Chứng chỉ

Chứng chỉ/Kết quả

Chuyên ngành/Khóa huấn luyện