Mẫu phiếu kiểm soát dùng cho xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy (Mẫu số 01 - Thông tư 71/2025/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 01. Phiếu kiểm soát dùng cho xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)
| CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ) | Ngày …… tháng … năm 20…… Số phiếu (1): ….............................. Biển số đăng ký: ......................... |
PHIẾU KIỂM SOÁT KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI
I. Thông tin khai báo của chủ xe
1. Họ và tên chủ xe: …………………..………………….. | Số điện thoại: …………………… | ||||
| 2. Loại dịch vụ đề nghị cơ sở đăng kiểm cung cấp: | |||||
| Miễn Kiểm định | Kiểm định lần đầu | Kiểm định định kỳ | |||
| Kiểm định để cấp GCN kiểm định theo thời hạn của Chứng nhận đăng ký xe tạm thời | Cấp lại giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định | Mất (Tem GCN) | |||
| Hư hỏng (Tem GCN) | |||||
| Sai thông tin | |||||
| 3. Địa điểm kiểm tra: | Tại cơ sở đăng kiểm | Ngoài cơ sở đăng kiểm | |||
| 4. Thông tin xe: | Số chứng nhận đăng ký xe (2): …………..……….…… | ||||
| - Kinh doanh vận tải: | Có | Không | |||
| - Thiết bị giám sát hành trình: | Có | Không | |||
| - Thiết bị ghi nhận hình ảnh người lái xe: | Có | Không | |||
| - Xe ô tô chở trẻ em mầm non, học sinh hoặc kinh doanh vận tải kết hợp với hoạt động đưa đón trẻ em mầm non, học sinh | Có | Không | |||
| - Xe ô tô chở hàng hóa nguy hiểm về cháy nổ | Có | Không | |||
II. Tiếp nhận của cơ sở đăng kiểm
| Danh mục | Lần kiểm định trong ngày | Ghi chú | ||||||
| Lần 1 | Lần 2 | Lần 3 | ||||||
| 1. Danh mục tiếp nhận hồ sơ | ||||||||
| Giấy tờ về đăng ký xe | ||||||||
| Bản chính giấy hẹn cấp chứng nhận đăng ký xe | ||||||||
| Chứng nhận đăng ký xe tạm thời (bản chính) | ||||||||
| Ảnh chụp số khung, số động cơ | ||||||||
| Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng (bản sao) | ||||||||
| Văn bản đề nghị kiểm định ATKT và BVMT xe cơ giới chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải | ||||||||
| Đơn đề nghị cấp lại GCN kiểm định, tem kiểm định | ||||||||
| Giấy chứng nhận cải tạo (bản chính) | ||||||||
| Giấy chứng nhận kết quả kiểm định còn hiệu lực đối với thiết bị nâng, xi téc | ||||||||
| Văn bản đề nghị kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm | ||||||||
| 2. Hồ sơ kiểm định | ||||||||
| Số phiếu kiểm định | ||||||||
| Số quản lý hồ sơ phương tiện | ||||||||
| 3. Trả kết quả kiểm định | Giấy chứng nhận kiểm định | Tem kiểm định | Thông báo không đạt | |||||
Chủ xe (ký và ghi rõ họ tên) | Người lập phiếu (ký và ghi rõ họ tên) | |||||||
Hướng dẫn ghi:
(1): Số phiếu là số thứ tự xe cơ giới vào kiểm định trong ngày /số thứ tự của xe cơ giới được miễn kiểm định trong ngày/ xe cơ giới nộp hồ sơ đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận kiểm định - tem kiểm định trong ngày, theo cấu trúc sau: “XXX/KĐ”, “XXX/CM”, “XXX/CL”.
Trong đó:
- “XXX” gồm 03 ký tự bằng số theo thứ tự của xe cơ giới vào kiểm định/thứ tự xe cơ giới được cấp miễn kiểm định trong ngày/thứ tự xe cơ giới được cấp lại giấy chứng nhận, tem kiểm định trong ngày;
- “KĐ” là ký hiệu đối với hồ sơ của xe cơ giới vào kiểm định lần đầu, kiểm định định kỳ, Kiểm định để cấp GCN kiểm định theo thời hạn của Chứng nhận đăng ký xe tạm thời. Ví dụ: 025/KĐ;
- “CM” là ký hiệu đối với hồ sơ của xe cơ giới được cấp miễn kiểm định lần đầu. Ví dụ: 009/CM.;
- "CL" là ký hiệu đối với hồ sơ của xe cơ giới được cấp lại GCN kiểm định - tem kiểm định. Ví dụ: 001/CL.
(2): Trường hợp không có dữ liệu về giấy tờ đăng ký xe thì chủ xe phải xuất trình một trong các giấy tờ sau: bản chính chứng nhận đăng ký xe; bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính chứng nhận đăng ký xe; chứng nhận đăng ký xe được tích hợp trên tài khoản định danh điện tử từ mức độ 2 trở lên; bản chính giấy hẹn cấp chứng nhận đăng ký xe.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.