Mẫu PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN (Mẫu số 08/ĐK-QLCN - Quyết định 22/2014/QĐ-UBND của Bến Tre)

Căn cứ: Quyết định 22/2014/QĐ-UBND Bến Tre Ban hành 30/07/2014 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Biểu mẫu 08/ĐK-QLCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN

(Lĩnh vực đổi mới và tạo ra công nghệ mới, áp dụng những công nghệ tiên tiến,

hiện đại nhằm nâng cao chất lượng sản phẩm hàng hoá, tiết kiệm năng lượng,

hạn chế ô nhiễm môi trường)

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Bến Tre

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN

1. Tên tổ chức /cá nhân:.............................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:...............................................................................

3. Điện thoại: ......................................... Fax:.............................................

4. Cơ quan quyết định thành lập (nếu có):

5. Loại hình: (Công ty TNHH, Công ty CP, DNTN, Công ty hợp danh, HTX, Liên hiệp HTX, Hội, Hiệp hội, Làng nghề, Cá nhân, Tổ chức khác...)

...................................................................................................................

6. Hình thức thực hiện ứng dụng, đổi mới công nghệ (tự thực hiện, phối hợp thực hiện, hay đặt hàng cho cơ quan khác thực hiện):.........................

...................................................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN:

1. Tên Dự án: ...........................................................................................

...................................................................................................................

2. Xuất xứ của Dự án: nêu rõ một trong các nguồn sau:

- Kết quả đã được đánh giá nghiệm thu của Đề tài KHCN cấp ........

...................................................................................................................

- Sáng chế, giải pháp hữu ích, sản phẩm khoa học được giải thưởng KHCN:

...................................................................................................................

- Kết quả KHCN từ nước ngoài (tên nước: tên cơ quan, tổ chức có kết quả KHCN) .........................................................................................

...................................................................................................................

3. Sơ lược về hiện trạng công nghệ, thiết bị hiện có của đơn vị (hoặc hiện có trên thị trường trong và ngoài tỉnh) và lý do thực hiện ứng dụng, đổi mới công nghệ của đơn vị: ..................................................................

...................................................................................................................

4. Mục tiêu của Dự án:

...................................................................................................................

5. Nội dung của dự án:

...................................................................................................................

6. Sản phẩm và chỉ tiêu kinh tế - kỹ thuật chủ yếu:

...................................................................................................................

7. Về thị trường tiêu thụ sản phẩm và địa chỉ áp dụng:

...................................................................................................................

8. Nhu cầu kinh phí để thực hiện dự án:

Tổng số: ……………………….triệu đồng, trong đó:

- Kinh phí của tổ chức chủ trì thực hiện dự án: ........................ triệu đồng.

- Hỗ trợ từ ngân sách SNKH: ................................................... triệu đồng.

9. Thời gian thực hiện: ............................................................................

10. Địa chỉ ứng dụng:

...................................................................................................................

11. Cam kết của tổ chức/cá nhân đăng ký tham gia dự án

(Chỉ áp dụng đối với nội dung có xây dựng dự án thành phần.)

Nếu được hỗ trợ, ………. xin cam kết sử dụng kinh phí đúng nội dung và tiến độ, đồng thời cam kết cung cấp nguồn kinh phí đối ứng để triển khai thực hiện.

Bến Tre, ngày …tháng … năm …

Đơn vị/cá nhân đề xuất dự án

(ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)