Mẫu PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN (Mẫu số 04/ĐK-SHTT - Quyết định 22/2014/QĐ-UBND của Bến Tre)

Biểu mẫu 04/ĐK-SHTT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN

(Lĩnh vực xác lập, khai thác, phát triển và bảo vệ tài sản trí tuệ)

 Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ.

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ THAM GIA DỰ ÁN

1. Tên tổ chức /cá nhân: ............................................................................

2. Địa chỉ: .................................................................................................

3. Điện thoại: ............................................................................................

4. Sản phẩm /dịch vụ chủ yếu (nếu có): .....................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

5. Đối tượng sở hữu công nghiệp đã đăng ký/bảo hộ:

II. NỘI DUNG HỖ TRỢ:

1. Hỗ trợ xác lập quyền sở hữu công nghiệp (dự kiến đăng ký mới trong năm…):

2. Hỗ trợ khai thác, phát triển đối tượng sở hữu công nghiệp đã được bảo hộ:

3. Nhu cầu kinh phí để thực hiện:

Tổng số:…………………………………….…….………….triệu đồng.

(Theo báo giá của các tổ chức dịch vụ đại diện SHCN nếu là xác lập quyền).

Trong đó:

- Kinh phí của tổ chức/cá nhân: ………………… triệu đồng.

- Hỗ trợ từ ngân sách SNKH: ……………………………… triệu đồng.

4. Thời gian thực hiện: Tháng ………………… năm 20.....

5. Liên hệ thực hiện:

- Họ và tên : .....................................................................................

- Chức danh: ....................................................................................

- Địa chỉ: .........................................................................................

- Điện thoại: ....................................................................................

- Email: ...........................................................................................

6. Cam kết của tổ chức/cá nhân đăng ký tham gia dự án:

Chỉ áp dụng đối với nội dung có xây dựng dự án thành phần).

Nếu được hỗ trợ, ………. xin cam kết sử dụng kinh phí đúng nội dung và tiến độ, đồng thời cam kết cung cấp nguồn kinh phí đối ứng để triển khai thực hiện.

                                                            Bến Tre, ngày …tháng … năm …

                                                                         Đại diện đơn vị

                                                            (ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)