Mẫu kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Mẫu số 3 - Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Tên thiết bị

Ký hiệu (model)

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Tình trạng hoạt động

Số lượng

Căn cứ: Thông tư 103/2016/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 30/06/2016 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 3. Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (7))... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

Phần I. Thông tin chung
1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo ⁽⁸⁾......................................

...................................................................................................................................

2. Thời gian từ ngày….. tháng…. năm …. đến ngày…. tháng …. năm....

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ………………..;

Trong đó: …………………………. người thuộc đối tượng chính sách (thương binh, gia đình liệt sỹ, người có công, cán bộ tiền khởi nghĩa, bà mẹ Việt Nam Anh hùng....);

………………….. người nghèo; người có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn, dị tật bẩm sinh, người tàn tật, nạn nhân chất độc Da cam/Dioxin...;

………….. các đối tượng khác (phục vụ cho nghiên cứu khoa học, hỗ trợ nhân đạo...).

3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .................

...................................................................................................................................

4. Nguồn kinh phí (9): ....................................................................................................

...................................................................................................................................

Phần II. Phạm vi hoạt động chuyên môn kỹ thuật
1. Phạm vi hoạt động chuyên môn..............................................................................

...................................................................................................................................

2. Danh mục kỹ thuật:

STT	Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế	Tên kỹ thuật	Ghi chú
1
2
...

Phần III. Danh mục thuốc và trang thiết bị y tế
1. Danh mục thuốc:

STT	Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)	Tên thương mại	Đơn vị tính	Số lượng	Nơi sản xuất	Số đăng ký	Hạn dùng
1
2
…

2. Danh mục trang bị: