Mẫu biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế (Mẫu số 5 - Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 5. Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế

BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC,
TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ, VẬT TƯ Y TẾ

Phần I. Thông tin chung
1. Bên giao (16): ............................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Bên nhận ⁽¹⁶⁾: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Thời gian bàn giao ……. giờ.... ngày…. tháng ….. năm....

Phần II. Nội dung bàn giao
1. Danh mục thuốc:

2. Danh mục trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế:

3. Đánh giá chung về tình trạng, chất lượng và các nội dung liên quan khác:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân).

(3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(5) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(6) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(7) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(8) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

(9) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.

(10) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(11) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(12) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

(13) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.

(14) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(15) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(16) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cá nhân (họ và tên, chức vụ, địa chỉ) giao, nhận.

(17) Chủ tịch Ủy ban Nhân dân hoặc trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc người đứng đầu địa điểm tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.