Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Mẫu số 1 - Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 103/2016/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 30/06/2016 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 1. Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1))... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi:

Cục Quân y - Bộ Quốc phòng.
(Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng);

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ....................................................................................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………Ngày cấp: .......................Nơi cấp:.................................................................

Điện thoại: …………………… Fax: …………………E-mail: ....................................

Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp:

- Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): .............................................................................

...................................................................................................................................

- Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân):........................................

- Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): .......................................

...................................................................................................................................

- Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ………………….

Điện thoại: ………………..…. Fax: ………… E-mail: ………………………………

- Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: .........

...................................................................................................................................

xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Bản sao chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật của các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

3. Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp;

4. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

5. Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

6. Văn bản đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

7. Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến sẽ tổ chức.

Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép (3) ……………………… được tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./.

XÁC NHẬN CỦA
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4)

THỦ TRƯỞNG
CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH