Mẫu ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI (Mẫu số 01/LĐ-TBXH-BTXH - Thông tư 18/2000/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Mẫu số:01/LĐ-TBXH-BTXH

(Theo TT số 13/2000/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 5 năm 2000 )

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------

......., ngày ..... tháng .... năm 200..

ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

(Dùng cho đối tượng tâm thần mãn tính)

Kính gửi: - Uỷ Ban nhân dân xã (phường):..........................................

- Phòng Laođộng-TB&XH huyện (quận):..........................

- Giám đốc Khu (Cơ sởBTXH)...............................................

- Sở Laođộng-TB&XH tỉnh (TP):........................................

Tên tôi là:............................ sinh năm (tuổi)................. nam(nữ)....................

Chỗ ở hiện nay,thôn..................... xã..................huyện......................tỉnh................

Tôi có (quanhệ).................... tên là...................................sinh năm................................

Là đối tượng tâm thầnmãn tính theo xác nhận của bệnh viện:............................................

Tại hồ sơsố:.........................................................................................................................

Gia đình đã cho điđiều trịtại:..............................................................................................

Lần 1 : Từ ngày..... tháng .... năm 199.. đến ngày.... tháng... năm .........................

Lần 2:........................................................................................................................

Lần 3: .......................................................................................................................

Hiện tại bệnh trầmtrọng hơn đã có hành vi nguy hại đến tính mạng, tài sản của gia đình và ngườikhác như:......................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Hoàn cảnh của gia đìnhkhông đủ điều kiện quản lý, chăm sóc,vì:...............................................

.................................................................................................................................................

Vậy tôi đề nghị cơquan các cấp xét cho .........................tôi được vào nuôi dưỡng tại Khu(Cơ sở) điều dưỡng người tâm thần.

Gia đình xin camkết: Chấp hànhmọi chế độ quy định của Nhà nước, cơ quan; tiếp nhận người thân trở lại để chămsóc tại gia đình khi được cơ sở thông báo.

Kèm theo đơn gồm có Người làm đơn

- Hồ sơ bệnh án do chuyên khoaTT xác nhận (Ký tên)

- Sơ yếu lý lịch và các giấy tờkhác ........................

- 3 ảnh 4 x 6

Xác nhận và đềnghị của UBND xã (phường)

Uỷ Ban nhân dân xã(phường) .................................................................

Xác nhận đơn trìnhbày của Ông (Bà).............. là.............................và hoàn cảnh giađình là đúng sự thực. Vậy đề nghị phòng LĐ-TBXH huyện (quận)......................xét để chuyển đối tượng vào Cơ sở nuôi dưỡng tập trung. Khi đối tượngổn định, theo thông báo của cơ sở bảo trợ xã hội , UBND xã có trách nhiệm cùnggia đình đón nhận về nuôi dưỡng.

Ngày .... tháng ...năm ....

TM. UBND Xã.................

Chủ tịch(Ký tên,đóng dấu)