Mẫu số 02/LĐ-TBXH-BTXH - Thông tư 18/2000/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

Mẫu số:02/LĐ-TBXH-BTXH

(Theo TT số/2000/TT-BLĐTBXH ngày tháng năm 2000).

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------

......., ngày ..... tháng .... năm 200..

ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

(Dùng cho người già cô đơn,trẻ mồ côi, người tàn tật)

Kính gửi: - Uỷ Ban nhân dân xã (phường):..........................................

- Phòng Laođộng-TB&XH huyện (quận):..........................

- Giám đốc Cơ sở Bảotrợ xã hội:.........................................

- Sở Laođộng-TB&XH tỉnh (TP):........................................

Tên tôi là: ............................sinh năm (tuổi)................. nam (nữ)....................

Chổ ở hiện nay,thôn................... xã....................huyện................tỉnh..............

Tôi có (quanhệ).................... tên là................................sinh năm....................

Là đối tượng:..................................................nguyênnhân...............................

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

Hoàn cảnh của gia đìnhkhông đủ điều kiện quản lý, chăm sóc vì:...............................

..................................................................................................................................

Vậy tôi đề nghị cơquan các cấp xét cho ................................tôi được vào nuôi dưỡngtại.......................................................................................................................................

Gia đình xin camkết: Chấp hànhmọi chế độ quy định của Nhà nước, cơ quan. Tiếp nhận người thân trở lại để chămsóc tại gia đình khi được cơ sở thông báo.

Kèm theo đơn gồm có Người làm đơn

- Hồ sơ bệnh án (Ký tên)

- Sơ yếu lý lịch và các giấy tờkhác ........................

- 3 ảnh 4 x 6

Xác nhận vàđề nghị của UBND xã (phường)

Uỷ Ban nhân dân xã(phường) .................................................................

Xác nhận đơn trìnhbày của Ông (Bà)..............là.............................và hoàn cảnh gia đình là đúng sự thực. Vậy đềnghị phòng LĐ-TBXH huyện (quận)................... xét để chuyển đối tượng vàocơ sở nuôi dưỡng tập trung. Khi đối tượng ổn định theo thông báo của cơ sởBTXH, UBND xã có trách nhiệm cùng gia đình đón nhận về nuôi dưỡng.

Ngày .... tháng ...năm ....

TM. UBND Xã............

Chủ tịch

(Ký tên, đóng dấu)

Huyện:.............

Xã:...................