Mẫu đơn đề nghị rút khỏi danh sách người có uy tín (Mẫu số 05 - Quyết định Số: 12/2018/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Rút khỏi danh sách người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số

Họ và tên người có uy tín: ..................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: ........................................................................................................

Dân tộc: ..............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

Hiện đang là người có uy tín của thôn: ..............................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp quản lý xem xét, cho phép tôi được rút khỏi danh sách người có uy tín của thôn

Lý do*: .................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

* Ghi cụ thể lý do tự xin rút khỏi danh sách người có uy tín (ví dụ: do sức khỏe yếu; gia đình chuyển đi nơi khác sinh sống...);