Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hiểm nghèo (Mẫu số 01/2011/BHN - Thông tư 158/2011/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01/2011/BHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo

I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN

Họ và tên:                                  ; năm sinh:                                ; nam, nữ:

Nơi ở hiện nay:

Điện thoại liên hệ:

Quan hệ với đối tượng tại điểm 2 dưới đây là:

II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT

Họ và tên:                                              năm sinh:

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu:

Chức vụ khi nghỉ hưu:

Đơn vị khi nghỉ hưu:

Nhập ngũ:                                 ; xuất ngũ:                                 ; tái ngũ:

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày      tháng      năm

Nơi cư trú khi nghỉ hưu:

Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM (ghi rõ thương binh, AHLLVT....).

Giấy tờ kèm theo, gồm:

- Giấy ra viện, bệnh án sao điều trị của bệnh viện dân y tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện quân khu, quân đoàn, quân chủng nơi quân nhân đã điều trị.

- Bản sao Phiếu đăng ký cán bộ quân đội nghỉ hưu hoặc Quyết định nghỉ hưu.

Tình trạng bệnh tật hiện nay:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Đề nghị Ban chỉ huy quân sự xã, phường tiếp nhận hồ sơ, đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho …………………………………………………………. được hưởng chế độ trợ cấp cán bộ quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Quốc phòng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./