Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ đầu thu truyền hình số (Mẫu số 01/THS - Thông tư 08/2016/TT-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Mẫu 01/THS  – Đơn đề nghị hỗ trợ đầu thu truyền hình số

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tỉnh (Thành phố)…….........

Tôi tên là: ………………………………………………………………….

Số CMND của chủ hộ ………………nơi cấp …………cấp ngày …………

Điện thoại:…………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………..

Mã số hộ nghèo, cận nghèo:

Là chủ hộ gia đình thuộc diện:

 Hộ nghèo

 Hộ cận nghèo

theo tiêu chuẩn nghèo, cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/11/2015 về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020.

Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng máy thu hình công nghệ tương tự chưa tích hợp tính năng thu truyền hình số theo chuẩn DVB-T2, chưa có đầu thu truyền hình số DVB-T2, chưa sử dụng bất kỳ một trong các phương thức truyền hình trả tiền như truyền hình cáp, truyền hình vệ tinh, truyền hình IPTV.

Tôi làm đơn này đề nghị được hỗ trợ đầu thu truyền hình số để sử dụng cho gia đình và cam kết không bán, cho, tặng đầu thu được hỗ trợ. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Trân trọng cảm ơn./.

…………., ngày……tháng…năm…

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:   Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố)