Mẫu số 04a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QĐ-UBND của Quảng Trị

Mẫu số 04a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….…..

Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..……

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………..……………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………….……………. …………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..………………

Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật

Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)