Mẫu số 06a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QĐ-UBND của Quảng Trị

Mẫu số 06a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

− Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Họ và tên của chủ điểm :…………………………………………………..……

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……….…….…

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:………………..………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:……………………………………………………………….………

Địa chỉ:………………………………………………. ………………………..

3.Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày …. ..tháng ….….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

…………………………………………………………………………………..

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về

cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)