Mẫu Đơn đề nghị gia hạn Giấy phép (Mẫu số 02 - Quyết định 04/2016/QĐ-UBND của Quảng Trị)

Mẫu 02

Mẫu Đơn đề nghị gia hạn Giấy phép

(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2016/QĐ-UBND

ngày 25 tháng 02 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

V/v sử dụng tạm thời hè phố theo Giấy phép số:………….

……………………………………………………….

Tuyến đường: …………………………….

Kính gửi:……………………………………………

1. Tên tổ chức, cá nhân : …………………………………….………….……

- Người đại diện: ……………………………….; Chức vụ: ……….…….

- Địa chỉ: …………………………………………………………….….….…

- Số điện thoại liên hệ:

2. Lý do gia hạn: ...............................................................................................

3. Nội dung đề nghị gia hạn:

- Vị trí đã được cấp phép:...................

+ Địa điểm: từ (tại) Km……. đến Km………, số nhà:…… trên tuyến đường…………………………………………………………………………………

+ Thuộc phường …………… thành phố Đông Hà.

+ Phạm vi sử dụng hè phố: (nêu rõ kích thước, diện tích sử dụng của từng vị trí)

+ Thời gian xin gia hạn:.....................................................................................

+ Kèm theo Giấy phép số........... cấp ngày ..../..../.... của UBND ......................

4. Lời cam kết:

Thực hiện đúng theo nội dung của giấy phép được cấp;

Chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu làm ảnh hưởng đến an toàn công trình đô thị, an toàn giao thông đường bộ trong quá trình thi công trong phạm vi thi công trình trên tuyến đường đang khai thác;

Chịu trách nhiệm hoàn trả lại nguyên trạng hè phố nếu làm ảnh hưởng.

...................., ngày … tháng … năm 2.…

(Ký tên )

Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu)