Mẫu đơn đề nghị gia hạn giấy phép khai thác khoáng sản làm vật liệu xây dựng thông thường dôi dư (Mẫu số 4 - Quyết định 36/2016/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 4

(TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỘ GIA ĐÌNH) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

Tên tổ chức, cá nhân, hộ gia đình: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm...

Được Ủy ban nhân dân tỉnh cấp giấy phép khai thác khoáng sản ...làm
vật liệu xây dựng thông thường trong công trình (tên công trình) ... tại Giấy
phép số .../GP-UBND, ngày .../.../...,

Nay (tổ chức, cá nhân, hộ gia đình) ... đề nghị được gia hạn giấy phép trên
đến ngày .../.../...

Lý do xin gia hạn:

...
(Tổ chức, cá nhân, hộ gia đình) ... cam đoan thực hiện đúng quy
định của văn bản chấp thuận và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- Báo cáo kết quả khai thác;
- Bản đồ hiện trạng tồi thời điểm xin GH;
- Các nghĩa vụ đã thực hiện
(chứng từ, hóa đơn liên quan...)

- ...

Tổ chức, cá nhân, hộ gia đình
(Ký tên, đóng dấu)