Mẫu đơn đề nghị cho phép cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp và đăng ký thi công (Đối với các trường hợp cải tạo mặt bằng tại chỗ, không có khai thác đất san lấp dôi dư) (Mẫu số 6 - Quyết định 36/2016/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 6

(CÁ NHÂN, HỘ GIA ĐÌNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP CẢI TẠO MẶT BẰNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP VÀ ĐĂNG KÝ THI CÔNG

(Đối với các trường hợp cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp của cá nhân, hộ gia đình, không có thu hồi khoáng sản làm vật liệu xây dựng thông thường thuộc thẩm quyền cho đăng ký của UBND cấp huyện)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện ...:

(Cá nhân, hộ gia đình):

Địa chỉ:

Điện thoại: ... Fax:

Đề nghị được cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp và đăng ký khối lượng, phương pháp, thiết bị và kế hoạch thi công cải tạo mặt bằng (san gạt tại chỗ) như sau:

Vị trí: thửa đất số..., tờ bản đồ số... thuộc xã... huyện... tỉnh Ninh Thuận. Đã được Ủy ban nhân dân ... cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số ... ngày .../.../...

Diện tích khu vực cải tạo: ... (ha, m²), được thể hiện trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất kèm theo.

Đất đào: Từ... m đến... m, trung bình... m;

Đất đắp: Từ... m đến... m, trung bình... m;

Khối lượng đăng ký san gạt: ... m³;

Thiết bị, máy móc thi công gồm: ...;

Thời hạn thực hiện: ... tháng, kể từ ngày chấp thuận đăng ký.

(Cá nhân, hộ gia đình) ... cam kết thực hiện đúng như nội dung được chấp thuận, bảo vệ và sử dụng đất đai đúng mục đích theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. Sau khi thi công cải tạo mặt bằng đưa đất vào sử dụng đúng mục đích và các quy định của pháp luật khác có liên quan.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- GCNQSDĐ;

- ...

Cá nhân, hộ gia đình

(Ký, ghi rõ họ tên)