Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác khai thác khoáng sản làm vật liệu xây dựng thông thường dôi dư khi thực hiện dự án đầu tư xây dựng công trình, cải tạo mặt bằng. (Mẫu số 1 - Quyết định 36/2016/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 1

(TÊN TỔ CHỨC,
CÁ NHÂN)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG KHI THỰC HIỆN DỰ ÁN
ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH ...

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận;
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

Tên tổ chức, cá nhân: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Quyết định thành lập doanh nghiệp số..., ngày... tháng... năm... (hoặc Giấy
đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm...)

Đang thực hiện thi công dự án đầu tư xây dựng công trình ...(tên công trình) tại
khu vực... xã... huyện..., tỉnh Ninh Thuận theo Quyết định phê duyệt số
.../... ngày .../.../... của... (tên cơ quan phê duyệt).

Giấy phép xây dựng số .../... ngày .../.../... do... (tên cơ quan) cấp.

Đề nghị được cấp phép khai thác khoáng sản ...làm vật liệu xây dựng
thông thường với những thông số sau:

Diện tích khu vực thi công: ... (ha, m²), được giới hạn bởi các điểm góc:
... có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực kèm theo.

Khối lượng khoáng sản ...khai thác: ... (m³)

Mức sâu khai thác: từ... m đến... m, trung bình... m

Thời hạn khai thác: ... tháng, kể từ ngày ký giấy phép.

(Tên Tổ chức, cá nhân) ... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật
về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân
(ký tên, đóng dấu)