Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác khoáng sản làm vật liệu xây dựng thông thường dôi dư trong công trình cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp (của cá nhân, hộ gia đình) (Mẫu số 3 - Quyết định 36/2016/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 3

(CÁ NHÂN,
HỘ GIA ĐÌNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số .../...

..., ngày tháng năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN LÀM
VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG TRONG CÔNG TRÌNH CẢI
TẠO MẶT BẰNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP

(của cá nhân, hộ gia đình)

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận;
- Sở Tài nguyên và Môi trường.

(Cá nhân, hộ gia đình): ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ cá thể số .../... ngày .../.../... (nếu có).

Đang thực hiện dự án cải tạo mặt bằng đất nông nghiệp tại thửa số... tờ bản đồ
số... thuộc xã... huyện..., tỉnh Ninh Thuận. Đã được Ủy ban nhân dân... cấp
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số... ngày .../.../...

Đã được Ủy ban nhân dân huyện ... chấp thuận việc cải tạo mặt bằng tại
Quyết định số .../... ngày .../.../...

Đề nghị được cấp phép khai thác khoáng sản ...làm vật liệu xây dựng
thông thường dôi dư với những thông số sau:

Diện tích khu vực cải tạo mặt bằng ... (ha, m²), được giới hạn bởi các điểm góc
từ... đến... có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực kèm theo.

Trữ lượng khoáng sản ...khai thác: ... (m³)

Mức sâu khai thác: từ... m đến... m, trung bình... m

Thời hạn khai thác: ... tháng, kể từ ngày ký giấy phép.

Mục đích sử dụng: ... (phục vụ cho công trình
nào).

(cá nhân, hộ gia đình) ... cam đoan thực hiện đúng quy định của
pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

ĐD. cá nhân, hộ gia
đình

(ký, ghi rõ họ tên)