Mẫu Đơn đề nghị điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát (Mẫu số 08 - Nghị quyết 26/2026/NQ-HĐND của HĐND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 08. Mẫu Đơn đề nghị điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát tại thành phố Hà Nội

(điều chỉnh kế hoạch, phương án thử nghiệm/tạm dừng thử nghiệm)

Kính gửi: (Cơ quan tiếp nhận)

Căn cứ Quyết định số ... ngày... tháng ... năm... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về việc cho phép thử nghiệm có kiểm soát;

Chúng tôi,... trân trọng đề nghị xem xét, trình Ủy ban nhân dân Thành phố quyết định điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát, với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị:

a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:

b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có): 

đ) Tên dùng để giao dịch (nếu có):

e) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng, nhiệm vụ số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:

g) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):

h) Địa chỉ trụ sở chính:

i) Điện thoại: Email:

k) Người đại diện theo pháp luật hoặc người đứng đầu:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch:

- Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu) số:

Ngày cấp: Nơi cấp:

- Mã định danh điện tử cá nhân/VNeID

2. Thông tin công nghệ, quy trình, giải pháp, sản phẩm, dịch vụ, mô hình kinh doanh mới và các mô hình khác đang thử nghiệm:

a) Tên nội dung thử nghiệm:

b) Mô tả tóm tắt:

c) Mục tiêu thử nghiệm:

d) Tính mới, đổi mới sáng tạo, giá trị gia tăng:

đ) Nội dung pháp luật chưa có quy định, khác quy định hiện hành hoặc đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:

3. Được cho phép thử nghiệm theo Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội.

4. Nội dung đề nghị điều chỉnh:

[ ] Điều chỉnh kế hoạch thử nghiệm;

[ ] Điều chỉnh phương án thử nghiệm;

[ ] Điều chỉnh thời gian, không gian, phạm vi, đối tượng thử nghiệm;

[ ] Điều chỉnh biện pháp kiểm soát rủi ro, bảo vệ người tham gia;

[ ] Tạm dừng thử nghiệm;

[ ] Nội dung khác: ...

5. Lý do đề nghị điều chỉnh:

6. Nội dung điều chỉnh cụ thể so với quyết định cho phép thử nghiệm/quy chế thử nghiệm:

7. Tác động dự kiến của nội dung điều chỉnh và phương án kiểm soát rủi ro bổ sung:

8. Hồ sơ gửi kèm: Báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm đến thời điểm đề xuất điều chỉnh theo Mẫu số 11 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị quyết này; báo cáo giải trình lý do điều chỉnh; tài liệu liên quan khác.

Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực, đầy đủ của thông tin và tài liệu trong hồ sơ; chỉ thực hiện nội dung điều chỉnh sau khi được cơ quan có thẩm quyền cho phép.