Mẫu Đơn đề nghị chấm dứt thử nghiệm trước thời hạn hoặc chứng nhận hoàn thành thử nghiệm (Mẫu số 06 - Nghị quyết 26/2026/NQ-HĐND của HĐND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 06. Mẫu Đơn đề nghị chấm dứt thử nghiệm trước thời hạn hoặc chứng nhận hoàn thành thử nghiệm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấm dứt thử nghiệm trước thời hạn/chứng nhận hoàn thành
thử nghiệm có kiểm soát

Kính gửi: (Cơ quan tiếp nhận)

Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng... năm... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về việc cho phép thử nghiệm có kiểm soát;

Chúng tôi,... trân trọng đề nghị xem xét, trình Ủy ban nhân dân Thành phố quyết định chấm dứt thử nghiệm trước thời hạn/chứng nhận hoàn thành thử nghiệm có kiểm soát, với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị:

a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:

b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):

đ) Tên dùng để giao dịch (nếu có):

e) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng, nhiệm vụ số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:

g) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):

h) Địa chỉ trụ sở chính:

i) Điện thoại: Email:

k) Người đại diện theo pháp luật hoặc người đứng đầu:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch:

- Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):

- Số giấy tờ pháp lý của cá nhân: Ngày cấp: Nơi cấp:

2. Thông tin công nghệ, quy trình, giải pháp, sản phẩm, dịch vụ, mô hình kinh doanh mới và các mô hình khác đang thử nghiệm:

a) Tên nội dung thử nghiệm:

b) Mô tả tóm tắt:

c) Mục tiêu thử nghiệm:

d) Tính mới, đổi mới sáng tạo, giá trị gia tăng:

đ) Nội dung pháp luật chưa có quy định, khác quy định hiện hành hoặc đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:

3. Được cho phép thử nghiệm theo Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội.

4. Thời gian thử nghiệm được cho phép: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

5. Nội dung đề nghị:

[ ] Chấm dứt thử nghiệm trước thời hạn.

[ ] Chứng nhận hoàn thành thử nghiệm có kiểm soát.

6. Lý do đề nghị chấm dứt trước thời hạn/chứng nhận hoàn thành:

7. Hồ sơ gửi kèm: Báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm theo Mẫu số 11 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị quyết này; báo cáo giải trình lý do đề nghị chấm dứt trước thời hạn, nếu có; tài liệu liên quan khác.

Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực, đầy đủ của thông tin và tài liệu trong hồ sơ; thực hiện đầy đủ nghĩa vụ báo cáo, hoàn trả, khôi phục, bồi thường, xử lý dữ liệu, tài sản, hạ tầng và các nghĩa vụ khác theo quyết định cho phép thử nghiệm, quy chế thử nghiệm và quy định pháp luật.