Mẫu đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát (Mẫu số 03 - Nghị quyết 26/2026/NQ-HĐND của HĐND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 03. Mẫu đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Gia hạn thử nghiệm có kiểm soát tại thành phố Hà Nội

Kính gửi: (Cơ quan tiếp nhận)

Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về việc cho phép thử nghiệm có kiểm soát;

Chúng tôi,... trân trọng đề nghị xem xét, trình Ủy ban nhân dân Thành phố quyết định gia hạn thử nghiệm có kiểm soát, với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị:

a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:

b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có): 

đ) Tên dùng để giao dịch (nếu có):

e) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng, nhiệm vụ số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:

g) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):

h) Địa chỉ trụ sở chính:

i) Điện thoại: Email:

k) Người đại diện theo pháp luật hoặc người đứng đầu:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch:

- Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu) số:

Ngày cấp: Nơi cấp:

- Mã định danh điện tử cá nhân/VNeID

2. Thông tin công nghệ, quy trình, giải pháp, sản phẩm, dịch vụ, mô hình kinh doanh mới và các mô hình khác đang thử nghiệm:

a) Tên nội dung thử nghiệm:

b) Mô tả tóm tắt:

c) Mục tiêu thử nghiệm:

d) Tính mới, đổi mới sáng tạo, giá trị gia tăng:

đ) Nội dung pháp luật chưa có quy định, khác quy định hiện hành hoặc đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:

3. Được cho phép thử nghiệm theo Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội.

4. Thời gian thử nghiệm được cho phép ban đầu: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

5. Lý do đề nghị gia hạn:

6. Thời gian gia hạn đề nghị: gia hạn thêm ... tháng, từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

7. Hồ sơ gửi kèm: Báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm theo Mẫu số 11 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị quyết này; phương án gia hạn và tài liệu liên quan khác.

Chúng tôi cam kết tuân thủ đầy đủ quy định về thử nghiệm có kiểm soát trong thời gian gia hạn; thực hiện đúng phạm vi, đối tượng, điều kiện được gia hạn; chịu trách nhiệm về tính đầy đủ, trung thực của thông tin và tài liệu trong hồ sơ này./.