Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ điều chỉnh bằng: ……………….(*) xem hướng dẫn (Mẫu số 02 - Quyết định 2182/QĐ-UBND của Đắk Lắk)

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

điều chỉnh bằng:……………….(*) xem hướng dẫn

Tôi xin trình by một việc như sau :

Tôi tên tôi là (viết chữ in hoa có dấu): .................................................................

Ngày sinh:............/............./............. Giới tính (nam, nữ): ...................................

Nơi sinh: Xã:................................Huyện:................................Tỉnh: .....................

Nguyên là học sinh trường : .................................................................................

Đã dự thi kỳ thi tốt nghiệp (THCS,THPT...):......................Khóa ngày: ..............

và đã được cấp bằng tốt nghiệp :................................Số mã bằng : ....................

Nội dung hộ tịch trong văn bằng đã được cấp :

+ Họ và tên: .....................................................................................................

+ Ngày sinh:...................................................Giới tính: ...................................

+ Nơi sinh Huyện:.......................................... Tỉnh : ........................................

Nay tôi đề nghị điều chỉnh lại hộ tịch trong văn bằng như sau:

+Họ và tên : .....................................................Giới tính: ..............................

+ Ngày sinh : ..................................................................................................

+ Nơi sinh Huyện:........................................... Tỉnh : .....................................

Lý do đề nghị điều chỉnh hộ tịch trong bằng tốt nghiệp (**)xem phần hướng dẫn:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN CỦA TRƯỜNG : .....................................

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG GD-ĐT huyện (thành phố): ..............................................

................................................................................

Hướng dẫn:

(*) Ghi THPT hoặc BTTHPT, THCS , BTTHCS;

(**) Các lý do dẫn đến sai sót về hộ tịch có thể là: Do gia đình khai báo làm giấy khai sinh khác- Xã (phường) đã cấp bản sao khai sinh không đúng sổ gốc. Do nhà trường không đối chiếu giấy khai sinh- học bạ- hộ khẩu hoặc sai sót khi đánh máy,.v.v.;

Trong phần xác nhận của nhà trường, phòng Giáo dục& Đào tạo có nội dung đánh máy sẵn, nếu có ý nào không phù hợp thì gạch bỏ;

Hồ sơ kèm theo để kiểm tra đối chiếu và lưu tại Sở GD & ĐT:

1. Bằng cần điều chỉnh;

2. Đơn đề nghị điều chỉnh bằng (theo mẫu 02 của SGD-ĐT ĐăkLắk) có xác nhận của trường THPT hoặc THCS hoặc TTGDTX (nơi học năm cuối cấp hoặc nơi dự thi); Đối với việc điều chỉnh bằng THCS(BTTHCS) thì đơn đề nghị điều chỉnh bằng cần có xác nhận của PGD-ĐT Huyện(TP);

3. Giấy khai sinh bản chính photo công chứng.(Lưu ý trường hợp điều chỉnh do thay đổi hộ tịch: người dưới 15 tuổi thì phải có phần ghi chú thay đổi, cải chính hộ tịch mặt sau giấy khai sinh;

Người thay đổi hộ tịch đủ 15 tuổi trở lên phải nộp bản sao quyết định thay đổi, cải chính hộ tịch do UBND cấp Huyện (TP)cấp.

Nếu điều chỉnh bằng vì lý do khác thì phải có các văn bản xác nhận, xác minh của trường học, cơ quan, địa phương nơi cư trú.

4. Học bạ THCS (hoặc BT THCS, THPT, BT THPT) có các thông tin về Họ tên, ngày sinh ,nơi sinh…như trong Giấy khai sinh bản chính (photocoopy công chứng).

5. Nếu điều chỉnh bằng THPT(BTTHPT)thì phải kèm 01 bản photocoopy Bằng THCS(BTTHCS) có các thông tin về hộ tịch trên Bằng đúng như trên giấy khai sinh.

6. Bản Photocoopy hộ khẩu để Sở kiểm tra đối chiếu. Thời gian và nơi nộp đơn: Bộ phận Hành chính tiếp nhận và trả hồ sơ – Sở GD & ĐT Đăk Lăk.. Số 8 Nguyễn Tất Thành, Thành phố Buôn Ma Thuột vào các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần; Điện thoại: 05003.818897

Điện thoại của người nộp đơn (nếu có):..............................

24. Cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đương sự (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp đến Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả kết quả (Bộ phận “một cửa”) để nộp đơn theo mẫu và các giấy tờ minh chứng.

Bước 2: Cán bộ phụ trách tại Bộ phận “một cửa” có trách nhiệm tiếp nhận, xem xét và kiểm tra giấy tờ minh chứng, để: Nếu nội dung thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền của Sở Giáo dục và Đào tạo thì ghi nội dung yêu cầu vào sổ tiếp nhận hồ sơ, viết phiếu hẹn. Nếu nội dung của thủ tục hành chính không thuộc thẩm quyền của Sở Giáo dục và Đào tạo thì hướng dẫn đương sự đến đúng cơ quan có thẩm quyền để được xem xét, giải quyết.

Bước 3: Người được phân công giải quyết yêu cầu của thủ tục hành chính căn cứ Bảng ghi tên - ghi điểm lưu trữ tại Sở GD&ĐT và các giấy tờ minh chứng của đương sự để: Nếu yêu cầu của đương sự là chính đáng thì đề nghị Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo Đăk Lăk cấp bản sao văn bằng theo mẫu của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

Nếu yêu cầu của đương sự không có cơ sở pháp lý thì chuyển toàn bộ hồ sơ về Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả kết quả cùng với văn bản nêu rõ nguyên nhân.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả kết quả (Bộ phận “một cửa”) thuộc Sở Giáo dục và Đào tạo, địa chỉ: Số 08 Nguyễn Tất Thành, Tp. Buôn Ma Thuột, Đăk Lăk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị cấp bản sao văn bằng, bản sao học bạ, các loại giấy xác nhận, xác minh của đơn vị trường học, cơ quan, địa phương nơi cư trú …

d) Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 03 ngày.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Giáo dục và Đào tạo.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao văn bằng.

h) Phí, lệ phí: 5000 đồng / bản sao.

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị cấp bản sao văn bằng (Mẫu số 01a,01b ; Đề án Cải cách hành chính tại Sở Giáo dục và Đào tạo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 33/2007/QĐ-BGDĐT ngày 20/06/2007 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành Quy chế văn bằng, chứng chỉ của hệ thống giáo dục quốc dân.

- Quyết định số 423/QĐ-UB ngày 21/02/2008 về việc phê duyệt Đề án cải cách thủ tục hành chính theo cơ chế Một cửa tại Sở Giáo dục và Đào tạo.

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP BẢN SAO BẰNG TỐT NGHIỆP :………...………

Kính gửi : Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Đắk Lắk

Tôi tên là : (viết chữ in hoa có dấu)……..…………………………………………..

Sinh ngày :……………………………………..Giới tính:………………………

Nơi sinh (Huyện, Tỉnh) :…………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân:…………Ngày cấp:…./…/…nơi cấp:………......…....

Học sinh trường :……………………………Huyện (TP):………………..……

Đã tham dự kỳ thi Tốt nghiệp :…………… Khoá ngày:…………………..…..

Tại hội đồng thi :……………………………Huyện (TP):…………………...…

Số báo danh :……….. Phòng thi số: ……; Điện thoại (nếu có):………..……...;

Tôi đã được cấp bằng TN chính thức mang số hiệu:……………………………

Do Sở Giáo dục & Đào tạo cấp ngày: …...tháng……năm……..Xếp loại tốt nghiệp:…………

Lý do xin cấp (Bằng chính bị mất hoặc hỏng hoặc để bổ túc hồ sơ cá nhân.v.v.)………………...

…………………………………………………………………………………………

Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Sở GD&ĐT cấp lại cho tôi số bản sao là:...……bản; Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hướng dẫn:

* Người yêu cầu cấp bản sao có thể chuyển đơn này qua bưu điện; kèm 01 bản sao CMND có công chứng; Ảnh để dán vào bản sao bằng, số ảnh bằng số bản sao yêu cầu cấp và lệ phí cấp bản sao theo qui dịnh của UBND Tỉnh;

* Người yêu cầu cấp bản sao, nếu có bản chính văn bằng thì nộp đơn này kèm 01 bản photo bằng(.xuất trình văn bằngchính);

* Mọi chi tiết người yêu cầu cấp bản sao liên hệ tại địa chỉ: Bộ phận tiếp nhận và trả hồ sơ, Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh ĐắkLắk, 08 Nguyễn Tất Thành, TP. Buôn Ma Thuột. ĐT: 0500. 3818 897.