Mẫu số 01b - Quyết định 2182/QĐ-UBND của Đắk Lắk

Mẫu 01b

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

TRƯỜNG THPT (THCS):………………………………………

Huyện (Thành phố):…………………………………………….

- Căn cứ sổ đăng bộ và hồ sơ lưu trữ tại trường.

- Xét đề nghị đơn xin xác nhận quá trình học tập của học sinh tại trường

XÁC NHẬN

Họ và tên học sinh :………………………………………………………..

Sinh ngày :…………………………………………………………………

Nơi sinh :…………………………………………………………………..

1/ Là học sinh tại trường và quá trình học tập như sau :

Lớp………Năm học : 19…..-19…. ; Xếp loại Học lực :……..Hạnh kiểm :

Lớp………Năm học : ; Xếp loại Học lực :……..Hạnh kiểm :

Lớp………Năm học : ; Xếp loại Học lực :……..Hạnh kiểm :

Lớp………Năm học : ; Xếp loại Học lực :……..Hạnh kiểm :

Lớp………Năm học : ; Xếp loại Học lực :……..Hạnh kiểm :

2/ Tham dự kỳ thi Tốt nghiệp :…………………………….Năm học :…………..

Đã Tốt nghiệp và nhận bằng chính thức tại trường chúng tôi.

Vào sổ cấp bằng số :………………ngày ……tháng…….năm…………………..

Mã số văn bằng :………………………………………………………………..

3/ Giấy này có giá trị để Sở GD&ĐT xem xét cấp lại văn bằng đến ngày….tháng...năm 200…

…..…, ngày……..tháng…….năm 200… HIỆU TRƯỞNG (Ký và đóng dấu)

IV. LĨNH VỰC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI, TỐ CÁO

25. Thủ tục tiếp dân:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Công dân đến Trụ sở tiếp công dân của Sở GD&ĐT và phòng tiếp dân của Thanh tra Sở GD&ĐT để khiếu nại, tố cáo.

Bước 2: Yêu cầu công dân đến khiếu nại, tố cáo xuất trình giấy tờ tuỳ thân, trình bày trung thực sự việc, cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung khiếu nại, tố cáo

(cử đại diện để trình bầy với người tiếp công dân trong trường hợp có nhiều người khiếu nại, tố cáo về cùng nội dung).

Bước 3: Lãnh đạo tiếp dân hoặc cán bộ tiếp dân sẽ nắm rõ các nội dung khiếu nại, tố cáo của công dân; nếu nội dung khiếu nại, tố cáo của công dân thuộc thẩm quyền giải quyết của Thanh tra Sở GD&ĐT thì tiếp nhận để xử lý, nếu không thuộc thẩm quyền thì hướng dẫn công dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền để được xem xét, giải quyết.

b) Cách thức thực hiện:

Công dân đến khiếu nại, tố cáo tại: Phòng Tiếp dân – Thanh tra Sở GD&ĐT, địa chỉ: 08 Nguyễn Tất Thành, TP. Buôn Ma Thuột, Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: không.

d) Thời hạn giải quyết: Hướng dẫn công dân trực tiếp trong ngày.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Nếu nội dung khiếu nại, tố cáo của công dân thuộc thẩm quyền giải quyết của Thanh tra Sở GD&ĐT thì tiếp nhận để xử lý, nếu không thuộc thẩm quyền thì hướng dẫn công dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền để được xem xét, giải quyết.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Khiếu nại tố cáo ngày 02/12/1998, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo năm 2004 và 2005;

- Nghị định 136/NĐ-CP ngày 14/11/2006 của Chính phủ: V/v quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo và các Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo.

- Quyết định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/8/2007 của UBND tỉnh Đắk Lắk. “V/v ban hành quy định công tác tiếp công dân trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk”.

26. Thủ tục Xử lý đơn thư:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Công dân gửi đơn khiếu nại, tố cáo đến Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk (gửi đơn trực tiếp hoặc qua bưu điện).

Bước 2: Thanh tra Sở GD&ĐT tiếp nhận đơn khiếu nại, tố cáo của công dân, phân loại đơn, nghiên cứu nội dung đơn và xử lý theo quy định của pháp luật.

Bước 3:

- Đơn khiếu nại, tố cáo thuộc thẩm quyền giải quyết thì Thanh tra Sở GD&ĐT tiếp nhận và thụ lý giải quyết theo quy định của pháp luật;

- Đơn khiếu nại, tố cáo không thuộc thẩm quyền giải quyết của Thanh tra Sở GD&ĐT:

+ Đối với đơn khiếu nại: Thanh tra Sở GD&ĐT hướng dẫn công dân gửi đơn đến đúng cơ quan có thẩm quyền để giải quyết theo quy định.

+ Đối với đơn tố cáo: Thanh tra Sở GD&ĐT chuyển đơn tố cáo đến cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết và Thông báo chuyển đơn cho người tố cáo biết.

b) Cách thức thực hiện:

Công dân gửi đơn khiếu nại, tố cáo đến Thanh tra Sở GD&ĐT, địa chỉ: 08 Nguyễn Tất Thành, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Đơn thư khiếu nại, tố cáo.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Đơn khiếu nại, tố cáo của công dân thuộc thẩm quyền giải quyết thì Thanh tra Sở GD&ĐT tiếp nhận và thông báo thụ lý giải quyết theo quy định của pháp luật;

- Đơn khiếu nại, tố cáo không thuộc thẩm quyền giải quyết của Thanh tra Sở GD&ĐT:

+ Đối với đơn khiếu nại: Thanh tra Sở GD&ĐT hướng dẫn công dân gửi đơn đến đúng cơ quan có thẩm quyền để giải quyết theo quy định.

+ Đối với đơn tố cáo: Thanh tra Sở GD&ĐT chuyển đơn tố cáo đến cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết và thông báo chuyển đơn cho người tố cáo biết.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn khiếu nại;

- Đơn tố cáo;

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Khiếu nại tố cáo ngày 02/12/1998, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo năm 2004 và 2005;

- Nghị định 136/NĐ-CP ngày 14/11/2006 của Chính phủ: V/v quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo và các Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .............. (3)

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

.........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

NGƯỜI KHIẾU NẠI (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: ........................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ................................

.................................................................................................................... (2)

Nay tôi đề nghị: ......................................................................................... (3)

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

NGƯỜI TỐ CÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

27. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần 1:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người khiếu nại lần đầu phải khiếu nại với người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có cán bộ, công chức có hành vi hành chính mà người khiếu nại có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.

Bước 2: Người giải quyết khiếu nại lần đầu phải thụ lý giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại biết; trường hợp không thụ lý giải quyết thì phải nêu rõ lý do và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại biết.

Bước 3: Người giải quyết lần đầu phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản và gửi quyết định này cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và lợi ích liên quan. Quyết định giải quyết khiếu nại phải được công bố công khai.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Thanh Sở GD&ĐT Đắk Lắk, địa chỉ: Số 8 Nguyễn Tất Thành, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; Văn bản trả lời của người bị khiếu nại; Biên bản thẩm tra xác minh, kết luận, kết quả giám định, biên bản gặp gỡ đối thoại; Các tài liệu có liên quan.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết:

- Thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 30 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

- Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định giải quyết khiếu nại lần 1.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn khiếu nại;

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Khiếu nại tố cáo ngày 02/12/1998, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo năm 2004 và 2005;

- Nghị định 136/NĐ-CP ngày 14/11/2006 của Chính phủ: V/v quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo và các Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .................... (3)

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

.........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

NGƯỜI KHIẾU NẠI (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

28. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần 2:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày hết thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu mà người khiếu nại không được giải quyết hoặc kể từ ngày nhận được quyết định giải quyết lần đầu mà người khiếu nại không đồng ý thì có quyền khiếu nại đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại lần hai là thủ trưởng cấp trên trực tiếp của người giải quyết lần đầu; đối với vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn nói trên có thể kếo dài hơn nhưng không quá 45 ngày.

Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được khiếu nại thuộc thẩm quyền giải quyết của mình và không thuộc một trong các trường hợp quy định tại

Điều 32 của Luật Khiếu nại, tố cáo, người giải quyết lần hai phải thụ lý để giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại, người giải quyết khiếu nại lần đầu biết; trường hợp không thụ lý để giải quyết thì phải thong báo bằng văn bản cho người khiếu nại và nêu rõ lý do.

Bước 3: Người giải quyết khiếu nại lần hai phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản. Quyết định giải quyết khiếu nại lần hai phải được gửi cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người giải quyết khiếu nại lần đầu, người có quyền, lợi ích liên quan.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk, địa chỉ: Sô 8 Nguyễn Tất Thành, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; Văn bản trả lời của người bị khiếu nại; Biên bản thẩm tra xác minh, kết luận, kết quả giám định, biên bản gặp gỡ đối thoại; Các tài liệu có liên quan;

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết:

- Thời hạn giải quyết lần hai không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

- Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần hai không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 70 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định giải quyết khiếu nại lần 2.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn khiếu nại;

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Khiếu nại tố cáo ngày 02/12/1998, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo năm 2004 và 2005;

- Nghị định 136/NĐ-CP ngày 14/11/2006 của Chính phủ: V/v quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo và các Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .................... (3)

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

.........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

NGƯỜI KHIẾU NẠI (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

29. Thủ tục giải quyết tố cáo:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người tố cáo gửi đơn đến Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk. Trong đơn tố cáo phải ghi rõ họ, tên, địa chỉ người tố cáo; nội dung tố cáo. Trong trường hợp người tố cáo đến tố cáo trực tiếp thì cán bộ Thanh tra tiếp nhận ghi lại nội dung tố cáo, họ, tên, địa chỉ của người tố cáo, có chữ ký của người tố cáo.

Bước 2: Nếu đơn tố cáo thuộc thẩm quyền giải quyết, Thanh tra Sở GD&ĐT thụ lý giải quyết theo thẩm quyền và thông báo cho người tố cáo khi họ yêu cầu.

Bước 3: Người giải quyết tố cáo phải ra quyết định về việc tiến hành xác minh và kết luận về nội dung tố cáo, xác minh trách nhiệm của người có hành vi vi phạm, áp dụng biện pháp xử lý theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xử lý đối với người vi phạm.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk, địa chỉ: Số 8 Nguyễn Tất Thành, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần: Đơn tố cáo hoặc bản ghi lời tố cáo; Biên bản xác minh, kết quả giám định, tài liệu, chứng cứ thu thập trong quá trình giải quyết; Văn bản giải trình của người bị tố cáo; Các tài liệu khác có liên quan.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: Thời hạn giải quyết tố cáo không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 90 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Thanh tra Sở GD&ĐT Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Kết luận về nội dung tố cáo.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn tố cáo;

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Khiếu nại tố cáo ngày 02/12/1998, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo năm 2004 và 2005;

- Nghị định 136/NĐ-CP ngày 14/11/2006 của Chính phủ: V/v quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo và các Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khiếu nại, tố cáo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: ........................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ................................

.................................................................................................................... (2)

Nay tôi đề nghị: ......................................................................................... (3)

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

NGƯỜI TỐ CÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.