Mẫu CBHC/HQ¹ 28/2012/TT-BKHCN (Mẫu số 2 - Văn bản hợp nhất 05/VBHN-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu 2. CBHC/HQ¹
28/2012/TT-BKHCN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN CÔNG BỐ HỢP CHUẨN/HỢP QUY

Số ...

Tên tổ chức, cá nhân: ...

Địa chỉ:...

Điện thoại:...Fax:...

E-mail...

CÔNG BỐ :

Sản phẩm, hàng hoá, quá trình, dịch vụ, môi trường (tên gọi, kiểu, loại, nhãn hiệu, đặc trưng kỹ thuật, ... )

...
...

Phù hợp với tiêu chuẩn/quy chuẩn kỹ thuật (số hiệu, ký hiệu, tên gọi)

...
...

Thông tin bổ sung (căn cứ công bố hợp chuẩn/hợp quy, phương thức đánh giá sự phù hợp...):

...
...

Loại hình đánh giá:

+ Tổ chức chứng nhận đánh giá (bên thứ ba): Tên tổ chức chứng nhận /tổ chức chứng nhận được chỉ định, số giấy chứng nhận, ngày cấp giấy chứng nhận;

...
...

+ Tự đánh giá (bên thứ nhất): Ngày lãnh đạo tổ chức, cá nhân ký xác nhận Báo cáo tự đánh giá.

...
...

¹ Đoạn từ : "Loại hình đánh giá: + Tổ chức chứng nhận đánh giá (bên thứ ba): Tên tổ chức chứng nhận/tổ chức chứng nhận được chỉ định, số giấy chứng nhận, ngày cấp giấy chứng nhận ...; + Tự đánh giá (bên thứ nhất): Ngày lãnh đạo tổ chức, cá nhân ký xác nhận Báo cáo tự đánh giá..." được bổ sung theo quy định tại khoản 7 Điều 1 Thông tư số 02/2017/TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 5 năm 2017.

...(Tên tổ chức, cá nhân)... cam kết và chịu trách nhiệm về tính phù hợp của ...
(sản phẩm, hàng hóa, quá trình, dịch vụ, môi trường)... do mình sản xuất, kinh doanh,
bảo quản, vận chuyển, sử dụng, khai thác.

..., ngày...tháng...năm...

Đại diện Tổ chức, cá nhân
(Ký tên, chức vụ, đóng dấu)