Mẫu BIÊN BẢN NGHIỆM THU THI CÔNG ĐẤU NỐI (Mẫu số 02-2018 - Quyết định 36/2023/QĐ-UBND của Đắk Lắk)
Mẫu 02-2018
UBND TỈNH ĐẮK LẮK ___________ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________ |
BIÊN BẢN NGHIỆM THU THI CÔNG ĐẤU NỐI
Hộ thoát nước: ………………………………………………….……………….............
Địa chỉ: …………………………………………………….……………….....................
| Mã số khách hàng: |
Số hợp đồng: …………………………………………………….………………............
1. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a) Đơn vị thoát nước:
- Ông/bà:..................................................... Chức vụ: ................................................ ;
- Ông/bà: .....................................................Chức vụ : ............................................... ;
- Ông/bà:..................................................... Chức vụ : ................................................
b) Hộ thoát nước:
- Tên người đại diện: ……………………
- Chức vụ/(Quan hệ chủ sở hữu):...................................... Điện thoại:........................
2. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: .....giờ.......phút, ngày .... tháng ... năm.....
Kết thúc:.....giờ.......phút, ngày .... tháng ... năm.....
Địa chỉ đấu nối:………………………………………………
3. Khối lượng công việc thực hiện nghiệm thu:
| Stt | Tên công việc | Đơn vị | Khối lượng | Ghi chú |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
4. Đánh giá công tác thi công đấu nối:
a) Hồ sơ để làm căn cứ nghiệm thu: ……………………………………………
b) Chất lượng công tác đấu nối:………………………………………………...
c) Công tác hoàn trả vỉa hè, nền đường (nếu có): ……………………………
d) Các ý kiến khác: …………………………………………………………………
5. Kết luận:………………………………………………….....................………
|
ĐƠN VỊ THOÁT NƯỚC (Ký, đóng dấu) | HỘ THOÁT NƯỚC |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 3 mẫu Phát triển đô thị hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.