Mẫu _________________ (Mẫu số 01-2018 - Quyết định 36/2023/QĐ-UBND của Đắk Lắk)

                                      Mẫu 01-2018

  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_________________

    PHIẾU ĐĂNG KÝ ĐẤU NỐI HỆ THỐNG THOÁT NƯỚC THẢI
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT

   Kính gửi: Ban quản lý dự án đầu tư xây dựng Công trình Dân dụng và   Công nghiệp tỉnh Đắk Lắk

Họ và tên:…………………………..………………Sinh năm:………………..

Số CMND/CCCD:……………Cấp ngày:..…/…../...…...Nơi cấp:…..…...……

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………..........

Địa chỉ đăng ký đấu nối vào hệ thống thoát nước thải:

Số nhà:…….…..Đường:……………; Khối:……..Phường:…………………….;

Hiện trạng sử dụng (tại thời điểm đăng ký):……………………………………

(nhà ở, cho thuê ở, văn phòng, cửa hàng, nhà hàng ăn uống, khách sạn, kinh doanh, dịch vụ sửa chữa, sản xuất…)

Đối tượng chính sách    :………….….………………………………………

Đối tượng hộ nghèo                  :………………………..……………………………

Mô tả thêm hiện trạng địa điểm đấu nối (nếu có):…………….......................           ………………………………………………………………………………………

Tôi xin đăng ký đấu nối vào hệ thống thoát nước thải của Thành phố với phương thức sau:

- Trực tiếp thi công         

- Thuê nhà thầu thi công           

Tôi xin cam kết:

- Tạo điều kiện để dự án và đơn vị thi công hoàn thành công việc.

- Thực hiện đầy đủ các quy trình, quy phạm kỹ thuật trong công tác đấu nối thoát nước thải.

- Chi trả kinh phí đấu nối và hoàn thành các thủ tục theo đúng quy định.

- Chấp hành mọi quy định về thoát nước thải của cơ quan chức năng và quy định Nhà nước về quản lý và đấu nối nước thải.

Đính kèm:

- Giấy chứng nhận chứng nhận đối tượng chính sách hoặc đối tượng hộ nghèo (Bản sao).

- Bản mô tả sơ đồ mặt bằng hệ thống thoát nước thải theo địa chỉ của Phiếu đăng ký này.

(01 Phiếu đăng ký đấu nối chỉ sử dụng cho 01 địa chỉ đăng ký đấu nối).