Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 03-2018

     THỎA THUẬN ĐẤU NỐI THOÁT NƯỚC THẢI

Số……/……..

Căn cứ Nghị định số 80/2014/NĐ-CP ngày 6/8/2014 của Chính phủ về Thoát nước và xử lý nước thải;

Căn cứ các Quyết định số……../20…./QĐ-UBND ngày……/….../ 20…, số số……../20…./QĐ-UBND ngày……/….../ 20… của UBND tỉnh Đắk Lắk ban hành, sửa đổi Quy định đấu nối và hỗ trợ đấu nối vào hệ thống thoát nước thải trên địa bàn thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

Theo Phiếu đăng ký đấu nối nước thải của Đại diện Chủ sở hữu công trình thoát nước, ngày……/….../……; Theo hồ sơ thiết kế đấu nối hệ thống thoát nước do đại diện hộ thoát nước lập;

Hôm nay, ngày…./…/……. , tại ……………………, chúng tôi gồm:

1. Đại diện đơn vị thoát nước:

- Tên người đại diện: .............................................................................................

- Chức vụ: ............................................................................................................. 

2. Đại diện hộ thoát nước:

- Tên người đại diện:..............................................................................................

- Chức vụ:...............................................................................................................

- Địa chỉ:.................................................................................................................

- Điện thoại:............................................................................................................

3. Nội dung thỏa thuận:

Các bên thống nhất triển khai đấu nối thoát nước với các nội dung cơ bản sau:

- Vị trí, cao độ, kích thước hộp đấu nối:.................................................................

................................................................................................................................

- Chiều dài, đường kính, vật liệu ống đấu nối thoát nước thải:..............................

................................................................................................................................

- Khối lượng nước thải (dự kiến):..........................................................................

- Thời gian thi công - Thời gian hoàn thành:

Từ ngày ……tháng ….. năm 20……; đến ngày…… tháng …. năm 20….

- Một số đề nghị đối với hộ thoát nước:

3.1. Thực hiện đấu nối phần bên trong nhà theo đúng tiêu chuẩn kỹ thuật được hướng dẫn.

3.2. Tuân thủ quy định của đơn vị thoát nước về thoát nước thải sinh hoạt, không xả vào đường ống những chất sau:

- Nước mưa phát sinh trong công trình do hộ thoát nước quản lý.

- Dầu máy, xăng dầu những sản phẩm từ dầu hỏa; chất thải từ xi mạ, hóa chất (Cadmine, Chromiun…).

- Sản phẩm c

Mẫu 02-2018

           BIÊN BẢN NGHIỆM THU THI CÔNG ĐẤU NỐI

Hộ thoát nước: ………………………………………………….……………….............

Địa chỉ: …………………………………………………….……………….....................

Số hợp đồng: …………………………………………………….………………............

1. Thành phần tham gia nghiệm thu:

a) Đơn vị thoát nước:

- Ông/bà:..................................................... Chức vụ: ................................................ ;

- Ông/bà: .....................................................Chức vụ : ............................................... ;

- Ông/bà:..................................................... Chức vụ : ................................................

b) Hộ thoát nước:

- Tên người đại diện: ……………………

- Chức vụ/(Quan hệ chủ sở hữu):...................................... Điện thoại:........................

2. Thời gian tiến hành nghiệm thu:

Bắt đầu: .....giờ.......phút, ngày .... tháng ... năm.....

Kết thúc:.....giờ.......phút, ngày .... tháng ... năm.....

Địa chỉ đấu nối:………………………………………………

3. Khối lượng công việc thực hiện nghiệm thu:

4. Đánh giá công tác thi công đấu nối:

a) Hồ sơ để làm căn cứ nghiệm thu: ……………………………………………

b) Chất lượng công tác đấu nối:………………………………………………...

c) Công tác hoàn trả vỉa hè, nền đường (nếu có): ……………………………

d) Các ý kiến khác: …………………………………………………………………

5. Kết luận:………………………………………………….....................………

                                      Mẫu 01-2018

  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_________________

    PHIẾU ĐĂNG KÝ ĐẤU NỐI HỆ THỐNG THOÁT NƯỚC THẢI
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT

   Kính gửi: Ban quản lý dự án đầu tư xây dựng Công trình Dân dụng và   Công nghiệp tỉnh Đắk Lắk

Họ và tên:…………………………..………………Sinh năm:………………..

Số CMND/CCCD:……………Cấp ngày:..…/…../...…...Nơi cấp:…..…...……

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………..........

Địa chỉ đăng ký đấu nối vào hệ thống thoát nước thải:

Số nhà:…….…..Đường:……………; Khối:……..Phường:…………………….;

Hiện trạng sử dụng (tại thời điểm đăng ký):……………………………………

(nhà ở, cho thuê ở, văn phòng, cửa hàng, nhà hàng ăn uống, khách sạn, kinh doanh, dịch vụ sửa chữa, sản xuất…)

Đối tượng chính sách    :………….….………………………………………

Đối tượng hộ nghèo                  :………………………..……………………………

Mô tả thêm hiện trạng địa điểm đấu nối (nếu có):…………….......................           ………………………………………………………………………………………

Tôi xin đăng ký đấu nối vào hệ thống thoát nước thải của Thành phố với phương thức sau:

- Trực tiếp thi công         

- Thuê nhà thầu thi công           

Tôi xin cam kết:

- Tạo điều kiện để dự án và đơn vị thi công hoàn thành công việc.

- Thực hiện đầy đủ các quy trình, quy phạm kỹ thuật trong công tác đấu nối thoát nước thải.

- Chi trả kinh phí đấu nối và hoàn thành các thủ tục theo đúng quy định.

- Chấp hành mọi quy định về thoát nước thải của cơ quan chức năng và quy định Nhà nước về quản lý và đấu nối nước thải.

Đính kèm:

- Giấy chứng nhận chứng nhận đối tượng chính sách hoặc đối tượng hộ nghèo (Bản sao).

- Bản mô tả sơ đồ mặt bằng hệ thống thoát nước thải theo địa chỉ của Phiếu đăng ký này.

(01 Phiếu đăng ký đấu nối chỉ sử dụng cho 01 địa chỉ đăng ký đấu nối).