MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH VÀ KIỂM TRA KỸ THUẬT AN TOÀN THIẾT BỊ TỜI TRỤC VÀ THIẾT BỊ ĐIỆN SỬ DỤNG CHO MỎ HẦM LÒ (Mẫu số 13 - Thông tư 31/2017/TT-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu số 13

MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH VÀ KIỂM TRA KỸ THUẬT AN TOÀN THIẾT BỊ TỜI TRỤC VÀ THIẾT BỊ ĐIỆN SỬ DỤNG CHO MỎ HẦM LÒ

I. Người kiểm định (kiểm tra)

1. Ông ..................................................................................................................................

2. Ông ..................................................................................................................................

Thuộc đơn vị:

Đã tiến hành kiểm định (kiểm tra) thiết bị: (Tên, chủng loại thiết bị)

Vị trí lắp đặt thiết bị: ...............................................................................................................

Của đơn vị: ...........................................................................................................................

II. Giám sát kiểm định (kiểm tra)

1. Ông …………………………………..Chúc vụ: .......................................................................

2. Ông …………………………………..Chúc vụ: .......................................................................

III. Hình thức kiểm định (kiểm tra)

- Lần đầu: □                  - Định kỳ: □                      - Sau sửa chữa: □

III. Tiêu chuẩn áp dụng để kiểm định (kiểm tra):

.............................................................................................................................................

IV. Thông số kỹ thuật cơ bản của thiết bị

.............................................................................................................................................

V. Kết quả kiểm định (kiểm tra)

VI. Kết luận và kiến nghị

VII. Thời gian kiểm định (kiểm tra) tiếp theo